低温等离子辅助鼻内镜手术在CRSwNP患者中的疗效及对手术创伤的控制效果

钱越 戴复 柳娴 王粟

【摘要】 目的：分析低溫等离子辅助鼻内镜手术在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）患者中的疗效及对手术创伤的控制效果。方法：将2015年1月-2021年1月本院收治的CRSwNP患者85例按照手术方式的不同分为鼻内镜组（n=41）与低温等离子辅助组（n=44）。鼻内镜组给予鼻内镜手术治疗，低温等离子辅助组给予低温等离子辅助鼻内镜手术治疗。比较两组鼻腔通气功能、嗅觉功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分及术后并发症发生情况。结果：低温等离子辅助组术后鼻腔容积高于鼻内镜组，鼻阻力低于鼻内镜组（P<0.05）。两组手术前后嗅觉功能相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分较术前均下降，且低温等离子辅助组均低于鼻内镜组（P<0.05）;术后，两组WBC、CRP、IL-6水平较术前均上升，但低温等离子辅助组均低于鼻内镜组（P<0.05）。结论：采用低温等离子辅助鼻内镜手术对CRSwNP患者进行治疗，能改善患者鼻腔通气功能和嗅觉功能，有较好的治疗效果，降低患者手术创伤程度，值得临床推广。

【关键词】 低温等离子 鼻内镜手术 慢性鼻窦炎 鼻息肉 手术创伤

Efficacy of Low Temperature Plasma Assisted Endoscopic Sinus Surgery for Patients with CRSwNP and Its Control Effect on Surgical Trauma/QIAN Yue， DAI Fu， LIU Xian， WANG Su. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 00-005

[Abstract] Objective： To analyze the effect of low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with chronic sinusitis and nasal polyps （CRSwNP） and its control effect on surgical trauma. Method： A total of 85 patients with CRSwNP treated in our hospital from January 2015 to January 2021 were divided into nasal endoscopy group （n=41） and low temperature plasma assisted group （n=44） according to different surgical methods. The nasal endoscopy group was treated with endoscopic sinus surgery， and the low temperature plasma assisted group was treated with low-temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery. The nasal ventilation function， olfactory function， Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores， and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Result： After operation， the volume of nasal cavity in the low temperature plasma assisted group was higher than that in the nasal endoscopy group， and the nasal resistance was lower than that in the nasal endoscopy group （P<0.05）. There were no significant differences in preoperative and postoperative olfactory function between two groups （P>0.05）. After operation， the Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores in two groups were lower than those before operation， and the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. After operation， the levels of WBC， CRP and IL-6 in two groups were higher than those before operation， but the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. Conclusion： Low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with CRSwNP can improve nasal ventilation function and olfactory function， has good therapeutic effect and reduce the degree of surgical trauma， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Low temperature plasma Endoscopic nasal surgery Chronic sinusitis Nasal polyps Surgical trauma

First-authors address： Anting Hospital of Jiading District， Shanghai 201805， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.001

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12周，是耳鼻咽喉头颈外科临床常见慢性炎症性疾病，中国人群CRS总体患病率为8%。而伴有鼻息肉的CRS，即慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的临床症状重，药物和手术治疗效果差，易复发，是鼻科临床常见难治性疾病[1]。有研究提示其主要是由多种致病因素导致，其中以CRSwNP最为棘手，尚未有较好的特效药[2]。鼻内镜手术是临床治疗CRSwNP最常用的术式，但近年来研究显示，单独使用鼻内镜手术对CRSwNP进行治疗，虽然有一定的有效性，但复发率较高[3-5]，因此，寻找一种辅助鼻内镜手术的方式尤为重要。低温等离子刀头所有操作温度低于70 ℃，能降低组织的损伤程度[6]。两者联合治疗虽然有一定的临床效果，但两者联合使用对CRSwNP患者手术创伤的控制效果尚未有研究报道。本研究使用低温等离子辅助鼻内镜手术对CRSwNP患者进行治疗，分析疗效及对手术创伤的控制效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2021年1月本院收治的85例CRSwNP患者。纳入标准：年龄18～70岁，男女不限;符合CRSwNP诊断标准[7];病程超过12周经过规范保守治疗。排除标准：血液病、阿司匹林不耐受、囊性纤维病、原发性纤毛不动综合征（如原发性纤毛运动障碍，杨氏综合征）、免疫缺陷等;对手术不耐受;病理资料不全或不能完成本研究。按照手术方式不同分为鼻内镜组（n=41）与低温等离子辅助组（n=44）。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组治疗前均进行鼻部CT、鼻内镜检查，观察病症的严重情况，两组手术均由同一组医生在全麻（控制性降血压）鼻内镜下，按照Messerklinger术式，由前向后，依次切除钩突、开放前后组筛窦、上颌窦、额窦，视情况开放蝶窦，对伴有鼻中隔偏曲者同时在内镜下予以矫正。低温等离子辅助组使用邦士等离子射频手术系统（8872刀头，能量选择切割消融7档，止血4挡），术中消融切除息肉样变的中上鼻甲、中隔鼻甲及下鼻甲、鼻息肉，筛窦、上颌窦等窦腔病变黏膜的消融;鼻内镜组使用动力系统将病变组织刨削切除。两组术前、术后均行2周的围手术期治疗，予以鼻内糖皮质激素喷鼻、口服糖皮质激素、14元环大环内酯类药物。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组鼻腔通气功能、嗅觉功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分、各指标水平及术后并发症发生情况。（1）鼻腔通气功能：使用反射鼻腔测量计对两组鼻腔容积进行测定，取两侧鼻腔容积平均值;使用鼻阻力计对两组鼻阻力进行测定，选取鼻测压法进行检测。（2）嗅觉功能：使用Sniffin Stick嗅觉测试笔进行测试，评分>28分为Ⅰ级，嗅觉正常;16分≤评分≤28分为Ⅱ级，呈现出轻度的嗅觉损伤;评定<16分为Ⅲ级，嗅觉呈现出中度损伤甚至丧失。（3）鼻内镜Lund-Kennedy评分：总分24分，分数越高病情越严重[8];鼻窦CT Lund-Mackay评分：对患者相关症状进行评价，分数越高病情越严重[9]。（4）各指标水平：抽取两组手术前后外周静脉血5 mL，使用血细胞分析仪对两组WBC进行测定，使用酶联免疫吸附法对两组CRP、IL-6进行测定。（5）并发症包括鼻中隔与鼻甲粘连、眶周淤血、头晕头痛等症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 鼻内镜组，男31例，女10例;平均年龄（38.59±4.15）岁;平均病程（2.47±0.61）年;均为双侧鼻窦病变。低温等离子辅助组，男36例，女8例;平均年龄（39.15±3.77）岁;平均病程（2.33±0.74）年;均为双侧鼻窦病变。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后鼻腔通气功能比较 两组术前鼻腔容积、鼻阻力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;低温等离子辅助组术后鼻腔容积高于鼻内镜组，鼻阻力低于鼻内镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后嗅觉功能比较 两组术前嗅觉功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后嗅觉功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分比较 术前，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分较术前均下降，且低温等离子辅助组均低于鼻内镜组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组手术前后各指标水平比较 术前，两组WBC、CRP、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组WBC、CRP、IL-6水平较术前均上升，但低温等离子辅助组均低于鼻内镜组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组术后并发症发生情况比较 鼻内镜组术后并发症发生率高于低温等离子辅助组，差异有统计学意义（字2=5.453，P=0.019），见表5。

3 讨论

临床慢性鼻窦炎主要是由感染导致，当患者受到炎症刺激时便会出现鼻甲增生肥大，导致鼻息肉的出现[10-11]。临床治療CRSwNP的方法有很多，例如功能性鼻窦内镜手术、鼻腔鼻窦轮廓化手术、鼻腔鼻窦根治性手术等，但使用上述方法进行治疗时创伤较大、出血量较多，导致治疗时的难度较高，效果较差[12]。

本研究结果显示，使用低温等离子辅助鼻内镜手术对CRSwNP患者进行治疗，患者鼻腔通气、嗅觉功能均得到较好的改善，出现这种情况的原因如下：（1）等离子射频技术术中出血少，鼻内镜手术中影响手术的最主要因素就是术中出血，鼻腔血供丰富，特别是CRSwNP患者多伴有不同程度的黏膜息肉样变、骨质增生、骨炎等，或合并内科基础疾病如高血压等术中易出血，低温等离子在消融组织的周围仍有0.5 cm左右的作用效应，可以快速消融、止血、吸引;（2）刀头使用方便，前端可较大范围内弯曲，便于精确操作，同时可做剥离子使用;（3）低温等离子刀头所有操作温度低于70 ℃，有效减少组织损伤;（4）术后鼻腔填塞少，拔除填塞物时出血少，能较好地保证术后不出血，对周围组织的损伤较轻，进而改善患者鼻腔通气、嗅觉功能[13-14]。有临床研究显示，给予CRSwNP患者正确的手术治疗后，能够改善患者鼻腔通气等功能，起到较好的治疗效果[15-16]。本研究使用低温等离子辅助鼻内镜手术对CRSwNP患者进行治疗，患者鼻腔容积、鼻阻力、嗅觉等得到较好的改善，与上述结果一致，说明两者联合治疗能起到改善患者鼻腔通气、嗅觉的效果。

鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻内窦CT Lund-Mackay评分是临床评价CRSwNP临床疗效常用的指标，能对患者临床治疗效果进行较为准确的评价[17-18]。本研究结果显示，CRSwNP患者行低温等离子辅助鼻内镜手术治疗，患者鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻内窦CT Lund-Mackay评分均得到较好的改善。此结果的出现可能是低温等离子辅助鼻内镜手术进行治疗时在70 ℃左右的温度下对患者病变组织进行切除，可减少术中出血量，对周围组织损伤较轻，进而取得较好的治疗效果。

临床研究显示，WBC、CRP、IL-6与手术损伤大小呈正相关，对其进行检测能够对组织损伤进行较为准确的评定[19-20]。组织损伤后内皮细胞、中性粒细胞随之增生，WBC、CRP、IL-6会随之变化[21-23]。本研究结果显示，低温等离子辅助鼻内镜手术对CRSwNP患者进行治疗，WBC、CRP、IL-6水平虽然有所上升，但与鼻内镜组相比，其上升程度较小，此结果说明两者采用辅助治疗对机体创伤有着一定的抑制作用，起到较好的治疗效果。需要一提的是CRS是一种不可根治的疾病，临床治疗主要控制症状、阻止进展、防止复发，无论是低温等离子辅助鼻内镜手术还是传统鼻内镜手术，仍需遵循FESS四项基本原则，即结构矫正、病变清除、通畅引流、黏膜保留[24-25]。

综上所述，给予CRSwNP患者低温等离子辅助鼻内镜手术治疗，能够有效改善患者鼻腔鼻窦通气引流，恢复嗅觉，同时产生手术创伤较小，有着一定的临床推广价值。最后，CRSwNP的治疗不仅仅靠手术，我国一项多中心研究结果表明手术加药物治疗的效果优于最大化药物治疗。所以，CRSwNP病情的完全控制，同样需要药物治疗和术后规范的随访治疗。本研究入组病例尚少，还存在不足，需要在今后的研究中不断深入观察和总结。

参考文献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54（2）：81-100.

[2] Bachert C，Zhang N，Cavaliere C，et al.Biologics for chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J].J Allergy Clin Immunol，2020，145（3）：725-739.

[3] Hopkins C.Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps[J].N Engl J Med，2019，381（1）：55-63.

[4] Laidlaw T M，Mullol J，Woessner K M，et al.Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps and Asthma[J].J Allergy Clin Immunol Pract，2021，9（3）：1133-1141.

[5] Ta N H.Will we ever cure nasal polyps？[J].Ann R Coll Surg Engl，2019，101（1）：35-39.

[6]梁卫勤，林智.鼻窦内镜术辅助盐酸氨溴索治疗老年慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效及对血清IL-6、IL-17、IL-23表达的影响[J].中国老年学杂志，2020，40（12）：2610-2613.

[7]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J].中国医刊，2013，48（11）：103-105.

[8]肖素坤.鼻内镜手术治疗方案对鼻窦炎、鼻息肉的疗效探究[J].世界复合医学，2021，7（3）：83-85.

[9]李春冬.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎患者的临床疗效分析[J].中国医疗器械信息，2021，27（10）：125-126.

[10] Bachert C，Hellings P W，Mullol J，et al.Dupilumab improves health-related quality of life in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Allergy，2020，75（1）：148-157.

[11] Scangas G A，Wu A W，Ting J Y，et al.Cost Utility Analysis of Dupilumab Versus Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps[J/OL].Laryngoscope，2021，131（1）：E26-E33.

[12] Kwah J H，Peters A T.Nasal polyps and rhinosinusitis[J].Allergy Asthma Proc，2019，40（6）：380-384.

[13]杜艳玲，孔慧，于博，等.改良鼻内镜评分及ELR值与慢性鼻窦炎伴鼻息肉亚分型的相关性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（4）：306-310.

[14]王雅堂，杨见明，许海艳.鼻内镜手术联合糖皮质激素浸润对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者远期疗效及鼻功能的影响[J].中国现代医学杂志，2020，30（10）：87-91.

[15]马菲，李斐，李雪娟.鼻内镜Messerklinger中鼻甲成形術对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻腔功能及炎性应激反应的影响[J].广东医学，2020，41（22）：2317-2321.

[16]陈伟章，陈凯，张志雄.功能性鼻内窥镜术后慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者短期糠酸莫米松盐水盥洗的疗效观察[J].分子影像学杂志，2020，43（2）：349-351.

[17]邵长宝，李晓丽，马琳娟.鼻后神经下鼻甲支切断术联合玉屏风颗粒治疗慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉合并哮喘的疗效分析[J].中国内镜杂志，2020，26（7）：68-71.

[18]陶丹丹，董红军，褚云锋，等.慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者组织嗜酸性粒细胞与嗅觉功能障碍的相关性研究[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2020，34（6）：16-20.

[19]李静波，王俊杰，王慧敏，等.慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉围手术期中医药替代激素治疗的疗效观察[J].中药材，2019，42（3）：676-679.

[20]李海春，赵蕊，崔竟飞，等.转录因子T-bet、GATA-3及炎性因子在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉中的表达及意义[J].医学临床研究，2017，34（6）：1195-1197.

[21]王苑，张翔，林忠菊，等.糖皮质激素浸润在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜手术后的应用效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（17）：95-97.

[22]赵宁，王亚莉，祁顺来.慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后炎症细胞及因子表达与术后复发的关系[J].中国医刊，2021，56（2）：173-177.

[23]李源，周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京：人民卫生出版社，2009：95-99.

[24]许庚.慢性鼻窦炎：我的理解与经验[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54（3）：217-219.

[25]迪丽达尔，王德辉，史丽，等.加强药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+围手术期综合治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效的多中心研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（9）：734-740.

（收稿日期：2021-08-30） （本文编辑：程旭然）