鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术心得体会

冯国权+冯先权+李始群等

【摘要】 目的 探讨慢性泪囊炎行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的心得体会以及术中技巧。方法 在鼻内镜下对10例（10眼）慢性泪囊炎患者行鼻腔泪囊吻合术， 观察治疗结果。结果 治愈8例， 占80%；好转2例， 占20%， 总有效率为100%， 且无其他并发症。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗效果满意， 符合微创手术要求， 值得推广应用。

【关键词】 慢性泪囊炎；鼻内镜手术；鼻腔泪囊吻合术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.195

慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞是眼科临床常见病， 患者长期溢泪、溢脓， 影响生活和工作。随着鼻内镜外科技术的不断进步， 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术逐渐取代传统的鼻外径路鼻腔泪囊造口术被应用于临床。本科与眼科协作开展鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎患者10例（10眼）， 取得显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011年2月～2012年6月收治的10例（10眼）慢性泪囊炎患者， 男2例， 女8例， 年龄29～60岁， 病程6～24个月， 平均病程15个月。左侧6只眼， 右侧4只眼， 所有患者均有溢泪史， 压迫泪囊有黏脓性分泌物从泪小点溢出， 泪道冲洗不畅。

1. 2 方法 术前均经眼科门诊治疗， 勤滴眼药、泪道冲洗、探通与扩张等常规处理， 但效果差。术前处理相关基础疾病， 并常规行鼻内镜检查， 是否鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常， 如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 行碘海醇注射液作泪囊造影， 均显示患侧下泪道阻塞， 选择性行鼻腔CT检查。患者行局部麻醉， 取仰卧位， 20 ml 1%丁卡因+2 ml 0.1%肾上腺素混合液浸润棉条， 将棉条填塞入鼻腔作表面麻醉， 10 ml 2%利多卡因+0.1%肾上腺素2滴进行鼻腔外侧壁黏膜下浸润麻醉。确定泪囊位置， 鼻内镜下呈“[”形将外侧壁黏膜切开， 约1.8 cm×2.0 cm大小， 将黏膜瓣保留于中鼻道， 将骨性鼻腔外侧壁和上颌骨额突泪骨前部暴露， 见两者之结合骨缝。用咬骨钳或（和）加电钻自鼻泪管投影处将骨质咬除， 沿鼻泪管向上扩大， 显露泪囊或用电钻将该处骨质去除， 开约1.0 cm×1.8 cm大小骨窗以使泪囊暴露， 经下泪点插入泪道探针至泪囊， 再行确定泪囊后， 在探针引导下， 再用眼科15度穿刺刀呈“[”形切开泪囊， 留一 “[”形泪囊瓣。用银夹将泪囊瓣与预留鼻腔黏膜瓣固定， 撤除探针。术后可予明胶海棉填压术处， 若渗血较多可用膨胀海棉加压填塞。合并如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 可在术中一起处理， 术者在此类手术中同期处理3例鼻中隔偏曲。术后常规应用全身抗生素治疗5 d， 术后第2天在鼻内镜下清理鼻腔， 检查鼻泪管系统通畅情况， 用复方妥布霉素滴眼液+氧氟沙星滴眼液滴术眼4周。持续使用鼻喷激素8周。术后1周鼻内镜下做造瘘口周围血痂、渗出物清理， 以确保造瘘口通畅。定期复查， 2次/月， 复查时注意对造瘘口处结痂及周围增生肉芽组织进行处理， 之后复查1次/月， 直至泪囊造瘘口黏膜恢复正常， 患者痊愈。随访内容：泪道及鼻腔冲洗；鼻内镜检查泪囊造瘘口恢复情况， 处理泪囊造瘘口肉芽。

1. 3 疗效判定标准[1] 鼻内镜下观察中鼻甲前端外侧壁泪囊造孔形成， 上皮化、 溢泪、流脓等临床症状消失， 冲冼泪道通畅为治愈；鼻内镜下观察中鼻甲前端外侧壁泪囊造孔形成， 临床症状有所改善， 冲冼泪道通畅或加压后通畅为好转；造孔闭锁， 临床症状无改善， 冲冼泪道不通畅或加压后仍不通畅为无效。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

2 结果

所有患者均随访3个月～1年以上， 治愈8例， 占80%；好转2例， 占20%， 总有效率为100%， 且无其他并发症。

3 讨论

慢性泪囊炎是临床常见的眼科疾病， 多因鼻泪管狭窄或阻塞引起。目前， 临床对于慢性泪囊炎多采用手术治疗方式， 手术方法分鼻外法及鼻内法[1]。传统治疗方法是由眼科医生经面部切口在泪囊和鼻腔之间重建一个新的通道， 解决泪道阻塞。但这种术式会造成面部刀痕， 影响美观。解剖上， 由于泪囊和鼻腔仅有泪囊窝骨壁和黏膜两层结构， 泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端， 这些解剖结构为经鼻行泪囊造孔手术提供了便捷和可能的途径， 较传统经皮手术更为简捷、易行和安全。随着鼻内镜外科和鼻眼相关科学的不断发展， 创新的治疗方法是在鼻内窥镜下， 经鼻腔实施手术， 可避免造成以上不良后果。术前检查与筛选是经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的关键， 要求上、下泪小点与泪小管、泪总管必须通畅， 这是手术的基础；首先要掌握好适应证：必须是鼻泪管阻塞。泪小点、泪小管和泪总管狭窄与阻塞者、 传统泪囊炎术后效果不佳者、 瘢痕体质个体应列为手术禁忌证。泪囊在鼻腔内的准确定位是手术成功的首要条件[2]。①枪状镊定位法， 将枪状镊的一端放在鼻外眼内眦部， 另一端在鼻内所指向的位置， 既是泪囊在鼻腔外侧壁的中心位置， 也是造口的中心点。但要注意枪状镊在鼻内的一端需放在中鼻道和中鼻甲腋前方。②张速勤[2]提出以中鼻甲前上2 mm为造口点， 上界是中鼻甲前上8 mm， 下界为中鼻甲腋前下4 mm。本科则采用二者相结合， 先予枪状镊定位， 再在鼻内镜下观察中鼻甲前上2 mm为造口点， 以此为泪囊在鼻腔外侧壁体表投影， 定位好后再处理黏膜瓣[3]。手术过程中， 泪道的处理应尽量接近正常的向下、向后的自然解剖结构， 保证相对较大的吻口， 以使其发挥引流作用。所以术中骨窗处理以尽可能大为主， 造成约1.0 cm×1.8 cm大小骨窗为佳。黏膜瓣处理也很关键， 术后造瘘口上皮化， ①上颌线切口后方的黏膜分离后压， 术后复位和内囊后侧瓣贴合， 减少黏膜下组织暴露， 减少肉芽的形成。②泪囊内侧瓣上下方减张， 后翻转， 和鼻腔外侧黏膜结合， 可用眼科15度穿刺刀切开泪囊。

综上所述， 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗效果满意， 符合微创手术要求， 值得临床推广应用。

参考文献

[1]韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社， 2001：152-156.

[2]张勤修.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究.中国内镜杂志， 2006， 12（2）：148.

[3]喻叶红.鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术17眼分析.交通医学， 2008， 22（1）：88.

[收稿日期：2015-09-18]