补肺汤加减对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者的肺顺应性及血气指标的影响

徐晖 邓华 张思迪 姚于飞

【摘要】 目的：評价中药补肺汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期机械通气患者对肺顺应性及血气分析指标的影响。方法：选取江西中医药大学附属医院及南昌市洪都中医院共80例COPD急性加重期患者，中医辨证均属肺肾气虚为主，均需行有创机械通气治疗，将所有患者随机分为对照组及治疗组。对照组实施常规药物及有创机械通气治疗，治疗组在对照组治疗基础上联合中药补肺汤加减治疗，比较两组患者治疗前后平台压、肺顺应性及血气分析指标。结果：气管插管初期，两组平台压与肺静态顺应性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，治疗组的平台压低于对照组，肺静态顺应性高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组平台压与肺静态顺应性的改善值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。气管插管前，两组二氧化碳分压及氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;拔管后24 h，治疗组二氧化碳分压低于对照组，氧合指数高于对照组（P<0.05）;治疗组氧合指数改善值高于对照组（P<0.05），而二氧化碳分压改善值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者中医辨证肺肾气虚显著者，联合中药补肺汤加减治疗有其特殊优势，可改善患者呼吸力学参数指标、动脉血气指标，提高疗效，值得应用及推广。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 机械通气 补肺汤 平台压 肺顺应性

Effects of Modified Bufei Decoction on Pulmonary Compliance and Blood Gas Index in Patients with Mechanical Ventilation in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/XU Hui， DENG Hua， ZHANG Sidi， YAO Yufei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-092

[Abstract] Objective： To evaluate the effects of Chinese herbal modified Bufei Decoction on pulmonary compliance and blood gas analysis indexes in patients with mechanical ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： A total of 80 COPD patients in acute exacerbation from Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine and Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， and all of them were mainly lung and kidney qi deficiency according to TCM syndrome differentiation， and all of them needed invasive mechanical ventilation treatment. All the patients were randomly divided into the control group and the treatment group. The control group was treated with conventional drugs and invasive mechanical ventilation， and the treatment group was treated with Chinese medicine modified Bufei Decoction on the basis of the treatment of the control group. The platform pressure， pulmonary compliance and blood gas analysis indexes of the two groups were compared before and after treatment. Result： At the beginning of endotracheal intubation， there were no significant differences in platform pressure and pulmonary static compliance between the two groups （P>0.05）; after 72 h of treatment， the platform pressure in the treatment group was lower than that in the control group， and the pulmonary static compliance in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement values of platform pressure and pulmonary static compliance in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before endotracheal intubation， there were no significant differences in carbon dioxide partial pressure and oxygenation index between the two groups （P>0.05）; 24 h after extubation， the partial pressure of carbon dioxide in the treatment group was lower than that in the control group， and the oxygenation index was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement of oxygenation index in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the improvement of carbon dioxide partial pressure between the treatment group and the control group （P>0.05）. Conclusion： For COPD patients with acute exacerbation of mechanical ventilation with significant lung and kidney qi deficiency in TCM syndrome differentiation， the combined treatment with TCM modified Bufei Decoction has its special advantages， which can improve the respiratory mechanical parameters and arterial blood gas indexes of patients， and improve the curative effect. Therefore， it is worthy of application and promotion.

[Key words] COPD Acute exacerbation Mechanical ventilation Bufei Decoction Platform pressure Pulmonary compliance

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.021

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是呼吸系统的多发病和常见病。COPD以持续气流受限为特征，且气流受限进行性加重、不完全可逆。慢阻肺在全球范围内的病死率及患病率一直居高不下。在我国，因为直接或间接地发生呼吸衰竭，慢阻肺每年死亡人数达128万以上，造成巨大的社会和经济负担[1]。COPD最主要的临床表现为慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难，少数患者无明显咳嗽咳痰。COPD常出现急性加重，且急性加重是COPD临床过程中的重要事件，对患者的健康状况及预后产生重要影响[2]。COPD在中医学中多归于“喘证”“肺胀”等范畴[3]。本虚标实是COPD的最主要病理特征，正虚积损为COPD的主要病机[4-5]。传统观点认为COPD急性加重期以痰、瘀及其互阻的实证为主并兼有正虚，治疗以祛邪利气为主，兼顾气阴[6]。然而笔者在临床上观察到许多COPD急性加重期需有创机械通气治疗的患者以肺肾气虚为主证，联合中药补肺汤加减治疗取得较好效果。本研究旨在通过对该类患者的呼吸力学参数、血气分析指标的对比观察，进一步证实补肺汤的治疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西中医药大学附属医院及南昌市洪都中医院2018年6月-2020年12月呼吸科及ICU收治的COPD患者共80例，其中男49例、女31例，年龄42～75岁，按就诊顺序随机分组，每组40例。纳入标准：（1）均符合COPD诊治指南中COPD急性加重期及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[7];（2）患者意识清醒，能够表达自身意愿。排除标准：（1）年龄75岁以上;（2）入院6 h内死亡;（3）合并严重的肝肾功能障碍或精神疾病病史;（4）有可能对研究结果造成影响的其他合并症，包括脑梗死、鼻外伤等。本次研究经本院伦理委员会批准，患者知情同意并自愿参与研究且签署协议。

1.2 方法 两组均采用经口气管插管（導管内径6.5～7.5 mm）接呼吸机辅助呼吸，初始参数设置：V-A/C模式、潮气量8 mL/kg（根据患者身高计算理想体重）、PEEP 5 cmH2O、频率15次/min、流速30 L/min（方波）、氧浓度根据指脉氧水平由100%逐渐下调至40%[8]。记录所有患者插管前生命体征、血气分析指标及初始设置情况下的呼吸力学参数（潮气量、平台压、峰压）。此后根据患者病情变化及血气分析结果合理调节呼吸机参数。对照组采取常规抗感染、抗炎、化痰平喘、对症支持等药物治疗。治疗组在对照组基础上联合中药补肺汤加减治疗。基础方为人参15 g、黄芪20 g、熟地黄20 g、紫菀15 g，五味子10 g、桑白皮10 g，根据患者体重及病情程度不同剂量有所调整。根据患者中医辨证兼夹证型不同配伍不同中药：若患者兼有外寒内饮型，配伍麻黄、桂枝、干姜、法半夏等中药，以达到温肺散寒、降逆涤痰的效果;兼有痰浊壅肺者配伍苏子、莱菔子、葶苈子、法半夏等中药，以达到降气化痰的效果;兼有痰热郁肺者配伍石膏、黄芩、瓜蒌皮、贝母等中药，以达到清肺化痰、降逆平喘的效果;兼有痰蒙神窍者配伍胆南星、石菖蒲、竹茹等中药，以达到涤痰开窍的效果;兼有阳虚水泛者配伍制附子、白术、猪苓、泽泻中药，以达到温阳化饮利水的效果。所有患者均采取留置胃管或空肠管的方式鼻饲中药。

1.3 观察指标 （1）比较两组气管插管初期在初始参数设置下及治疗72 h后的呼吸力学参数（呼吸机调整为初始设置参数），其中包括平台压、气道峰压（PIP=Pplat+PEEP），并计算肺顺应性[Cst=VT/（Pplat-PEEP）][9]。（2）比较两组气管插管前及拔管后24 h的动脉血气分析指标，包括二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2），并计算氧合指数（氧分压/氧浓度）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组女25例、男15例;平均年龄（53.67±3.67）岁。治疗组女24例、男16例;平均年龄（54.17±3.58）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组气管插管初期与治疗72 h后呼吸力学参数比较 气管插管初期，两组平台压与肺静态顺应性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，治疗组的平台压低于对照组，肺静态顺应性高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组平台压与肺静态顺应性的改善值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组成功脱机者气管插管前及拔管后24 h动脉血气分析指标比较 80例患者中成功脱机68例，平均插管时间（7.3±2.7）d，其中治疗组35例、对照组33例。气管插管前，两组二氧化碳分压及氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;拔管后24 h，治疗组二氧化碳分压低于对照组，氧合指数高于对照组（P<0.05）;治疗组氧合指数改善值高于对照组（P<0.05），而二氧化碳分压改善值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

COPD多属于中医学的“喘证”“肺胀”等范畴[3]。喘证的发病部位主要在肺和肾，同时涉及肝脾心三脏。肺主气、司呼吸，乃全身气机升降出入的枢纽。若肺失宣降，则气道不通、呼吸不利，发为咳喘;《灵兰要览》有云“肾为十二经脉之根、呼吸之门、三焦之源”。肾为封藏之本，不但能摄纳肺部吸入的清气，还能调整呼吸的深度，故有“肺为气之主、肾为气之根”之说。久咳则肺虚、气阴耗损;肺虚日久则累及于肾，肺肾俱虚，或虚喘复感外邪，或夹痰浊。肺虚不助心主治节，肾阳虚无以温煦，心阳衰惫，鼓动血脉无力，血脉运行不畅、瘀滞不通，可发为喘脱危候[7]。

《素问·玉机真脏论》有云：“秋脉者肺也，……其不及则令人喘”，指出了肺虚可以令人作喘。肺气耗损，气失所主，或阴液不足，虚火内生，致使肺清肃功能失常，二者均可引起喘证。此是肺虚致喘，治当补肺益气。补肺汤出自《永类钤方》，具有补肺益肾、止咳平喘之功，主治肺肾气虚之咳喘，处方组成人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。本方中人参、黄芪大补元气、培土生金、补益肺气;熟地、五味子补肾填精、收敛肺气、纳气平喘;紫菀、桑白皮化痰止咳、降气平喘，诸药配伍，共凑补肺益肾、化痰止咳平喘之功。本研究所选择病例皆以肺肾气虚为主证，兼有外寒里饮、或痰浊阻肺、或痰热郁肺、或痰蒙神窍等，主要表现为喘促短气，气怯声低甚至不能发声，呼多吸少、气不得续，畏风肢冷，面青唇紫，舌质淡红，少苔或苔薄白或黑润，脉细弱或细数，痰或白稀、或黏稠量多不易咯出、或黄脓黏稠，或神情淡漠或嗜睡甚至昏迷。

现代药理学研究证实人参皂苷作为人参的主要活性成分，具有促进细胞增殖、增加细胞活力、抑制细胞凋亡、抑制氧化应激等多种药理作用，可对肺上皮细胞、神经细胞、心肌细胞等多种细胞发挥保护作用[10]。黄芪在抗感染、增强免疫功能等方面具有独特作用[11]。熟地黄多糖可以增强机体的免疫力、同时有改善机体造血的功能[12]。五味子具有抗氧化、提高免疫等药理作用，可广泛应用于肺系疾病和心脑血管疾病等[13]。紫菀具有镇咳、祛痰、平喘、抗病毒、抗氧化活性等药理作用[14]。桑白皮具有止咳平喘、抗炎镇痛及利尿、抗病毒等众多药理作用[15]。

2019版GOLD指南再次肯定了无创机械通气在COPD急性加重期患者中的应用价值，同样也再次指出对于不能耐受NIV或NIV治疗失败、意识丧失、大量吸入或持续呕吐、持续不能排出呼吸道分泌物等患者宜及时给予有创机械通气以挽救生命，后期病情改善，可直接脱机或过渡为无创通气[16-17]。本研究选取的均为病情危重需气管插管接呼吸机辅助呼吸患者，为了避免潮气量不同造成的平台压、肺顺应性影响，统计呼吸力学参数时均采取统一呼吸机参数设置（V-A/C模式、潮气量8 mL/kg、PEEP 5 cmH2O、频率15次/min、流速30 L/min）。不同呼吸机参数产生不同分钟通气量，二氧化碳分压随分钟通气量不同可能相差较大，所以血气分析指标全部选择非机械通气状态下[1，12，18]。本研究治疗组患者通过联合鼻饲中药补肺汤加减治疗，治疗后的呼吸力学参数、氧合指数改善程度均显著优于对照组（P<0.05）。两组二氧化碳分压的改善程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与中药使用时间有限有关，继续在COPD稳定期联合中药治疗的效果还需进一步研究。

综上所述，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有创机械通气治疗且中医辨证属于肺肾气虚证型为主的患者，联合中药补肺汤加减可更有效地改善患者呼吸力学参数、动脉血气指标，提高疗效，值得临床應用及推广。

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（收稿日期：2021-02-24） （本文编辑：田婧）