低剂量舒芬太尼的多模式镇痛在老年直肠癌患者术后镇痛的应用研究

徐秋妹 张燕

【摘要】 目的：探討低剂量舒芬太尼的多模式镇痛在老年直肠癌患者术后镇痛的应用效果。方法：选取2018年7月-2020年6月本院收治的老年直肠癌患者90例，按照随机数字表法将其分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。两组均行腹腔镜直肠癌根治术治疗并给予术后多模式镇痛。术后，对照组给予舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg镇痛泵镇痛，观察组给予舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg镇痛泵镇痛。比较两组术后2 h（T1）、术后4 h（T2）、术后8 h（T3）、术后12 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分与Ramsay镇静评分;采用舒适度评分量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）在术后48 h评估并比较两组舒适度状态;比较两组术后不良反应发生情况及住院时间。结果：两组各时间点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组T2、T3时Ramsay镇静评分均低于对照组（P<0.05），其余时间点两组Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后48 h舒适度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后不良反应发生率为6.7%低于对照组的22.2%（P<0.05）;观察组住院时间短于对照组（P<0.05）。结论：低剂量舒芬太尼的多模式镇痛具有良好的镇痛效果，同时可有效降低老年直肠癌患者术后不良反应的发生，促进患者快速康复。

【关键词】 低剂量 舒芬太尼 直肠癌 老年 多模式镇痛

Application of Multimodal Analgesia with Low-dose Sufentanil in Postoperative Analgesia in Elderly Patients with Rectal Cancer/XU Qiumei， ZHANG Yan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： -138

[Abstract] Objective： To explore the application of multimodal analgesia with low-dose Sufentanil in postoperative analgesia in elderly patients with rectal cancer. Method： A total of 90 elderly patients with rectal cancer admitted to our hospital from July 2018 to June 2020 were selected. They were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random number table method. Both groups received laparoscopic radical resection of rectal cancer and postoperative multimodal analgesia. After surgery， the control group was given Sufentanil 2 μg/kg+Dexmedetomidine 1.5 μg/kg analgesic pump for analgesia， and the observation group was given Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 1.5 μg/kg analgesic pump for analgesia. The pain visual analogue scale （VAS） score and Ramsay sedation score were compared between the two groups at 2 h （T1）， 4 h （T2）， 8 h （T3）， 12 h （T4），

24 h （T5） and 48 h （T6） postoperatively. Bruggrmann comfort scale （BCS） was used to evaluate and compare the comfort states of the two groups 48 h after surgery. The incidence of postoperative adverse reactions and hospital stay were compared between the two groups. Result： There were no statistical significances in VAS scores at each time point between the two groups （P>0.05）. Ramsay sedation scores at T2 and T3 in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in Ramsay sedation scores at other time points between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in comfort states between the two groups at 48 h after surgery （P>0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was 6.7%， which was lower than 22.2% in the control group （P<0.05）. The hospitalization time of observation group was shorter than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Low-dose Sufentanil has good analgesic effect. At the same time， it can effectively reduce the incidence of adverse reactions in elderly patients with rectal cancer， and promote the recovery of patients.

[Key words] Low-dose Sufentanil Rectal cancer Elderly Multimodal analgesia

First-author’s address： Guangdong Maoming People’s Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.032

直腸癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内有着较高的发病率和死亡率，给患者生活质量、家庭环境、生命安全带来极严重的威胁[1-2]。需要指出的是，直肠癌在发病早期有一定的隐匿性，大部分患者在就诊时该疾病已处于中晚期，需要采取相应的手术治疗，改善患者预后，延长生存期。近年来，得益于微创技术的兴起及其推广应用，腹腔镜辅助直肠癌根治手术治疗直肠癌的临床优势越来越明显[3]。但是，与一般的腹腔镜手术相比，腹腔镜直肠癌术创伤大、手术时间长、术后疼痛明显，不利于患者术后恢复。因此，如何采取有效、合理的镇痛方式降低术后疼痛对患者机体造成的过度应激反应是临床麻醉领域面临的重要问题。目前，多模式镇痛在临床的应用效果已得到了广泛医师和患者的认可，但关于直肠癌手术多模式镇痛中阿片类药物的用药剂量及其效果如何，报道较少[4]。本研究以本院收治的90例老年直肠癌患者为研究对象，探讨了低剂量舒芬太尼多模式镇痛的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2020年6月本院收治的老年直肠癌患者90例。纳入标准：经临床诊断及相关检查确诊为直肠癌;年龄60～80岁;ASA分级Ⅰ、Ⅱ级;具有手术指征，且排除手术禁忌;患者及家属对腹腔镜直肠癌根治术治疗方式、注意事项知情同意;依从性高;临床资料齐全。排除标准：精神病患者或患有严重意识障碍症的患者;存在全身性急、慢性感染的患者;肝、肾、心脏等重要脏器合并严重疾病者;凝血功能障碍者;行急诊手术者;对本研究用药过敏者。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。本研究已获得医院伦理委员会的批准并支持开展。

1.2 方法 两组均行腹腔镜直肠癌根治术治疗，并术后予以多模式镇痛。手术前肌肉注射阿托品（生产厂家：江苏涟水制药有限公司，批准文号：国药准字H32020166，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。进入手术室后连续监测血压、血氧饱和度、心率、心电图等生命体征，连接麻醉深度仪监测脑电双频谱指数（BIS）值。在统一标准下实施麻醉诱导：依次静脉给药氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL︰50 mg）1 mg/kg，咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格：2 mL︰2mg）0.03 mg/kg+舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg+丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）2 mg/kg+顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：20 mg）0.2 mg/kg，待患者意识消失后行气管插管并连接麻醉剂控制呼吸，氧流量2 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，维持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP：5 cmH2O。在插管后在B超引导下行双侧腹横肌平面阻滞，每侧的药量是0.33%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：原注册证号H20100106，规格：50 mg/10 mL）15 mL。手术过程中通过恒速输注丙泊酚和瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）维持麻醉深度，用药剂量为丙泊酚3.5 mg/kg+瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），根据麻醉深度仪提示保持BIS值40～60。手术结束后连接镇痛泵镇痛，并送至复苏室观察。观察组镇痛泵内药物配制方案为：舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097，规格：2 mL︰0.2 mg）1.5 μg/kg+托烷司琼[生产厂家：北京华素制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020564，规格：2 mL︰4.48 mg（以C17H20N2O2计）]8.96 mg，加生理盐水调至100 mL;对照组镇痛泵内药物配制方案为：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg+托烷司琼8.96 mg，加生理盐水调至100 mL。两组镇痛泵首剂5 mL，流速为2 mL/h，单次按压量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及判定标准 （1）分别于术后2 h（T1）、术后4 h（T2）、术后8 h（T3）、术后12 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）评估两组疼痛程度与Ramsay镇静评分。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，满分为10分，分值越高表示疼痛越严重，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差[5]。Ramsay镇静评分为1～6分，1分表示烦躁、不配合，2分表示患者安静，可配合，3分表示嗜睡，但能听从指令，4分表示睡眠但可唤醒，5分表示存在呼吸反应迟钝，6分表示深度睡眠，难以唤醒[6]。（2）采用舒适度评分量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）在术后48 h评估两组舒适度，分为0～4分，评分越高表示舒适度越好，0分表示持续疼痛，1分表示安静时无疼痛感，深呼吸、咳嗽、打喷嚏时剧烈疼痛，2分表示安静时无疼痛感，深呼吸、咳嗽、打喷嚏时轻微疼痛，3分表示深呼吸时无疼痛感，4分表示咳嗽时无疼痛感[7]。（3）记录并比较两组不良反应及住院时间，其中不良反应主要包括恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄61～78岁。观察组年龄61～80岁。两组性别、年龄、ASA分级、体质量及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后各时间点VAS评分和Ramsay镇静评分比较 两组各时间点VAS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组T2、T3时Ramsay镇静评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后48 h舒适度比较 两组术后48 h舒适度比较，差异无统计学意义（Z=-1.633，P=0.102），见表3。

2.4 两组术后不良反应及住院时间比较 观察组不良反应发生率为6.7%，低于对照组不良反应22.2%，差异有统计学意义（字2=4.406，P=0.036）;观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=2.915，P=0.042）。见表4。

3 讨论

术后疼痛是影响直肠癌患者术后恢复的主要因素之一，不仅可引起患者血压升高，增加心脏做功与心肌耗氧量，同时受疼痛影响难以正常用力咳嗽排痰，增加了肺部感染风险[8]。近年来，术后疼痛的发生机制与因素逐渐被揭晓，包括手术创伤、炎症反应刺激、内脏和身体痛觉刺激、中枢神经元和神经末梢痛觉刺激等[9-10]。基于此，诸多学者研究认为，多模式镇痛可针对多种不同疼痛发生机制应用不同镇痛类药物或镇痛方式进行综合治疗，是最为理想的镇痛方法[11-12]。杨一兰[13]研究指出，基于快速康复外科理论的多模式镇痛可有效减少手术创伤与机体应激反应，提高腹腔镜直肠癌根治术后疼痛控制治疗，加快术后康复进程。目前，在关于多模式镇痛中用药种类的研究中，普遍认为通过结合几种不同的药物或方式达到有效的镇痛效果的同时有利于降低阿片类药物用量，从而减少术后不良反应的发生[14-15]。

阿片类药物是缓解肿瘤进展及病因相关的中、重度疼痛的首选药物之一，其主要作用机制是通过与中枢神经上的阿片受体μ、δ、κ及各亚型结合而发挥镇痛效果，代表药物包括吗啡、舒芬太尼、芬太尼、氢吗啡酮等[16-17]。舒芬太尼属于高选择性的μ受体激动剂，具有良好稳定性的血药浓度，且时量相关半衰期短，较少产生体内蓄积[18]。此外，与同类镇痛药物相比，舒芬太尼的镇痛效价强度约为芬太尼的5～10倍，是吗啡的600倍以上，并且具有更好的脂溶性，这也是近年来舒芬太尼在临床麻醉中应用广泛的主要原因[19]。但是，也有部分患者因无法耐受舒芬太尼相关不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、便秘、呼吸抑制等，被迫中止用药而导致镇痛效果不佳，影响术后恢复。因此，通过调整舒芬太尼的剂量在保持镇静镇痛的同时，防治发生术后不良反应至关重要。在国内的一项研究中，郑孝振等[20]选取了138例直肠癌患者为研究对象，在多模式镇痛中分别给予舒芬太尼1 μg/kg、1.5 μg/kg，舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定0.3 mg/kg，结果显示舒芬太尼1 μg/kg组的患者镇痛效果及不良反应综合情况较舒芬太尼2 μg/kg组的患者更优，这与本研究结果相似。

在本研究结果显示，两组术后T1～T6的VAS评分及术后48 h舒适度BCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组在T2、T3时Ramsay鎮静评分均低于对照组（P<0.05），提示对老年直肠癌手术患者实施多模式镇痛时，术后镇痛予以舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg可达到理想的镇痛镇静效果，同时也说明了复合右美托咪定进行术后镇痛有利于减少舒芬太尼的用药剂量。另外，临床用药安全性评价结果显示，观察组术后恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生率低于对照组（P<0.05），证实了低剂量舒芬太尼复合1.5 μg/kg右美托咪定在直肠癌根治术多模式镇痛中安全有效，更利于减少不良反应的发生。

综上所述，低剂量舒芬太尼的多模式镇痛对老年直肠癌根治术患者具有良好的镇痛镇静效果，同时可有效降低术后不良反应的发生，促进患者康复，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文编辑：田婧）