持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术对颅脑损伤患者颅内压及血流动力学的影响

欧阳一彬 何青龙 鄞曼钿 梁帅 莫业和

【摘要】 目的：探讨持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术对颅脑损伤患者颅内压及血流动力学的影响。方法：选取2018年8月-2020年8月本院收治的64例颅脑损伤患者作为研究对象，采用系统回顾性分析法分析所有患者的临床资料，根据不同手术方法将所有患者分为对照组和研究组，每组32例，对照组采用传统去骨瓣减压术，研究组采用持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术。比较两组颅内压变化、脑血流动力学指标水平及并发症发生情况。結果：术前及术后1 d，两组颅内压水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、7 d，研究组颅内压水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组平均流速（Vm）、收缩期血流速度（Vs）和血管搏动指数（PI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、7 d，研究组的PI水平均低于对照组，Vm、Vs水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率为9.38%低于对照组40.63%，差异有统计学意义（字2=8.333，P=0.004）。结论：持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术能明显降低颅脑损伤患者颅内压，改善血流动力学，并大大降低并发症发生率，值得临床推广应用。

【关键词】 颅脑损伤 漂浮骨瓣 减压术 持续颅内压监测 血流动力学

[Abstract] Objective： To investigate the effect of floating bone flap decompression under continuous intracranial pressure monitoring on intracranial pressure and hemodynamics in patients with craniocerebral injury. Method： In this study， the clinical data of 64 cases of craniocerebral injury treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were analyzed retrospectively. Patients were divided into the control group and study group according to the different operation methods， each with 32 cases. The control group received the floating bone flap decompression， while the study group received the floating bone flap decompression under continuous intracranial pressure monitoring. Then the intracranial pressure， cerebral hemodynamics and complications were compared between the two groups. Result： Before operation and 1 d after operation， there were no significant differences in intracranial pressure between the two groups （P>0.05）; at 3 and 7 d after operation， the intracranial pressure levels of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in average flow velocity （Vm）， systolic blood flow velocity （Vs） and vascular pulsation index （PI） between the two groups （P>0.05）; at 1， 3， and 7 d after operation， the PI levels of the study group were lower than those of the control group， and the levels of Vm and Vs were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative complication rate of the study group was 9.38%， lower than 40.63% of the control group， the difference was statistically significant （字2=8.333， P=0.004）. Conclusion： The application of floating bone flap decompression under continuous ICPM can significantly reduce intracranial pressure， improve hemodynamics， and greatly reduce the incidence of complications， which is worthy of promotion.

[Key words] Craniocerebral injury Floating bone flap Decompression Continuous intracranial pressure monitoring Hemodynamics

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.001

颅脑损伤是一种多因交通事故、高空坠落、钝器打击等导致的神经外科多发急症，严重者可危及生命，降低颅内压是目前临床上治疗颅脑损伤的关键措施[1-2]。传统去大骨瓣减压术是治疗颅脑损伤、血肿等突发占位性病变的一种有效治疗方法，虽然可在一定程度上清除脑挫伤病灶和颅内血肿，恢复脑血流灌注，但遗留有颅骨缺损，出现多种并发症危险等问题[3-4]。国外有相关文献报道，漂浮骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤临床疗效较好[5]。标准大骨瓣开颅术视野暴露广，可将减压容积较大限度扩大，可减少解除颅内占位对脑组织压迫的时间[6]。术后骨瓣回纳，骨瓣呈活瓣状，以某轴浮起减压，且可起到颞肌下减压的作用，因而漂浮骨瓣开颅减压术对颅脑损伤患者而言是一种可行而有效的方法，可减轻术后脑水肿[7-8]。国内关于术后颅内压变化情况与颅骨浮动情况相关数据分析尚未报道。但颅内压是一个动态变化的过程，术中置入颅内压监测探頭，术后结合CT更能真实记录颅内压变化与颅骨浮动程度。为此本研究通过回顾性分析本院收治的颅脑损伤患者的临床资料，旨在探讨持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术对颅脑损伤患者颅内压及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月-2020年8月本院收治的64例颅脑损伤患者作为研究对象，采用系统回顾性分析法分析所有患者的临床资料，根据不同手术方法将所有患者分为对照组和研究组，每组32例。纳入标准：（1）符合《外科学》第8版中颅脑损伤的诊断标准[9];（2）经头颅CT、MRI等影像学检查提示中线移位>1 cm，存在术后颅内压升高;（3）有明确的颅脑外伤史;（4）同一组医生完成手术。排除标准：（1）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）<5分，CT检查中线结构移位>2 cm;（2）双侧瞳孔散大固定的患者，术中脑膨出超过骨窗2 cm;（3）合并严重肝肾功能不全者;（4）合并凝血功能障碍者;（5）合并恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会批准备案。

1.2 方法 （1）对照组采用去骨瓣减压术：取平卧位，全麻，使患者头部朝未受伤侧偏转约45°，明确病变位置，选取恰当部位行骨瓣开颅，于开颅后仔细清除坏死脑组织和血肿，去骨瓣减压。（2）研究组采用持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术：取平卧位，全麻，在受伤侧行额颞顶部问号型切口，大骨瓣开颅并取下，骨瓣大小约12 cm×14 cm，尽量将骨膜保留，以备修补硬脑膜，一次完整锯下，避免钳咬而致骨缝增宽，近颅底方向可适当扩大，行颞肌下减压，积血用无菌生理盐水洗净，在距骨缘约4 mm处，将骨瓣外板边缘用医用钛桥固定，游离缘超出骨缘约5 mm，防止骨瓣内陷，骨瓣制作完毕。将受损脑组织及血肿清除后，同时行颅内压检测患者可在骨窗周围硬膜下置入颅内压监测探头，皮下另行隧道引出固定，回覆硬膜。裸露部分用明胶海绵覆盖，硬脑膜减张缝合，复位骨瓣，超出骨外缘钛片正好搁在骨窗外板上，防止骨瓣内陷，骨窗及骨瓣边缘对应钻孔，丝线连接骨窗及骨瓣，中间预留2 cm长度，便于骨瓣浮动，术后如严重脑膨出超出骨窗2 cm以上则不宜复位。最后用尖刀将头皮下层间隔2 cm网状划开，切口深度不超头皮厚度1/2，创面充分止血后缝合头皮。术后记录两组颅内变化情况，研究组动态复查头颅CT记录颅骨浮动情况。

1.3 观察指标 （1）比较两组术后1、3、7 d的颅内压水平变化，采取美国强生柯德曼Codman有创颅内压监测仪监测，两组均采用硬膜下探头。（2）比较两组术后1、3、7 d脑血流动力学指标水平变化，采用多普勒血流分析仪进行检测，检测指标为平均流速（Vm）、收缩期血流速度（Vs）和血管搏动指数（PI）。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括脑积水、脑膨出、皮下积液和切口疝等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男21例，女11例;平均年龄（43.24±6.12）岁;致伤原因：交通事故14例，高处坠落13例，重物打击5例。对照组男19例，女13例;平均年龄（43.56±6.38）岁;致伤原因：交通事故13例，高处坠落11例，重物打击8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后颅内压比较 术前和术后1 d，两组颅内压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、7 d，研究组颅内压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后脑血流动力学指标变化比较 术前，两组Vm、Vs及PI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、7 d，研究组PI水平均低于对照组，Vm、Vs水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率9.38%，低于对照组40.63%，差异有统计学意义（字2=8.333，P=0.004），见表3。

3 讨论

流行病学调查显示，随着我国交通运输、社会建筑业及体育事业的迅速发展，颅脑损伤的发病率呈现逐渐上升的趋势[10]。而颅脑损伤可伴有颅内血肿、脑水肿等病变，导致颅内压异常升高，易危及患者生命[11]。因此，有效降低颅内压、尽快解除脑内占位对于颅脑损伤患者病亡率的降低和预后的改善至关重要。

传统去大骨瓣减压手术常因颅骨缺损，需行二次手术进行再次修补，使患者的经济和心理负担增加，颅骨修补术后又面临多种并发症，有6%～17.5%的颅脑损伤患者因手术失败需取出修补物[12]。而采用自体可复性漂浮骨瓣，在持续颅内压监测下行一期颅骨成形减压术可避免二期颅骨修补。其主要具有以下优势：（1）可及时有效解决颅内压增高问题，帮助患者度过危险期。（2）可避免二次开颅，不仅使患者的心理和经济负担减轻，还避免了因二次手术导致的各种各样并发症。（3）当脑水肿逐渐消失，在外界轻压或头皮张力作用下骨瓣可逐渐复位，颅骨正常生理外形可得到不断恢复，儿童尤其适用。因颅骨在儿童期生长较快，自体骨瓣恢复后可与颅骨同步生长，满足生理需要[13-14]。国内尚未有术后颅内压变化情况与颅骨浮动情况相关数据分析报道，术中置入颅内压监测探头，术后结合CT更能真实记录颅内压变化与颅骨浮动程度。本研究结果显示，研究组术后3、7 d颅内压水平均较对照组低（P<0.05），研究组术后并发症发生率（9.38%）明显低于对照组（40.63%）（P<0.05），进一步证实了采用持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术可降低颅脑损伤患者的颅内压，降低脑积水、切口疝等术后并发症发生率。有相关文献报道，持续颅内压监测能客观反映颅脑损伤患者的颅脑损伤程度，医务人员能在颅脑损伤患者出现明显临床表现之前发现其病情变化趋势并评估临床治疗有效性，及时调整治疗方案，避免因颅内压增高而进一步损伤脑组织[15-16]。

大量相关研究报道，颅脑损伤患者普遍存在脑血流动力学异常情况，而大脑中动脉在颅脑患者中的血流动力学指标变化极为明显，因此，脑血流动力学指标的改善对于颅脑损伤患者而言非常重要[17-18]。本研究结果显示，研究组术后1、3、7 d的PI水平均低于对照组，Vm、Vs水平均高于对照组（P<0.05），提示持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术可有效改善颅脑损伤患者的脑血流动力学指标，促进颅脑损伤患者脑部状态的恢复。本手术方式的创新之处：（1）将骨瓣外板边缘用医用钛桥固定，游离缘超出骨缘约5 mm，防止骨瓣内陷;（2）将受损脑组织或血肿清除后，回覆硬膜予以帽状腱膜下筋膜减张缝合，能有效防止脑脊液外漏及脑组织受到骨瓣直接嵌压;（3）同时置入颅内压监测探头，术后更能真实记录颅内压变化，结合CT了解颅骨浮动程度;（4）皮瓣下用尖刀将头皮下层间隔2 cm网状划开，切口深度不超头皮厚度1/2，达到头皮减张作用。

综上所述，持续颅内压监测下漂浮骨瓣减压术能明显降低颅脑损伤患者颅内压，改善血流动力学，并大大降低并发症发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]蒋铭，张志国，李博，等.不同分流方案联合颅骨修补治疗颅脑损伤减压术后交通性脑积水疗效比较[J].安徽医药，2020，24（1）：58-61.

[2] Duhaime A C，Christian C W.Abusive head trauma： evidence， obfuscation， and informed management[J].J Neurosurg Pediatr，2019，24（5）：481-488.

[3] Sahuquillo J，Arikan F.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，88（1）：3648-3658.

[4] Akins P T，Guppy K H.Are Hygromas and Hydrocephalus After Decompressive Craniectomy Caused by Impaired Brain Pulsatility， Cerebrospinal Fluid Hydrodynamics， and Glymphatic Drainage ？ Literature Overview and Illustrative Cases[J/OL].World Neurosurg，2019，130：e941-e952.

[5] Horsfall H L，Mohan M，Devi B I，et al.Hinge/floating craniotomy as an alternative technique for cerebral decompression： a scoping review[J].Neurosurg Rev，2020，43（4）：1493-1507.

[6]苏海波，张玲琼，史瑞萍，等.标准外傷大骨瓣开颅术联合亚低温治疗重型颅脑外伤的疗效及免疫学分析[J].中国医刊，2020，55（3）：311-315.

[7]齐亮，郑金玉，韩辉，等.不同浓度高渗盐水对重型颅脑损伤患者手术后颅内高压的影响[J].医学临床研究，2018，35（4）：721-723.

[8]朱小青.双侧去骨瓣减压开颅手术治疗重型对冲性脑挫裂伤的疗效观察[J].中国药物与临床，2020，20（3）：434-436.

[9]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014：124-128.

[10]刘琦，田少斌，陈劲松，等.双侧去骨瓣减压术治疗32例急性颅脑损伤患者的临床疗效[J].中国临床研究，2018，31（4）：82-85.

[11]谢晨阳，陈秀侠.重型颅脑损伤术中血压变异性对预后的影响[J].安徽医药，2020，24（1）：33-38.

[12] Singh S，Singh R，Jain K，et al.Cranioplasty following decompressive craniectomy-Analysis of complication rates and neurological outcomes： A single center study[J].Surg Neurol Int，2019，10（142）：1639.

[13] Lee H J，Chao J R，Yeon Y K，et al.Canal reconstruction and mastoid obliteration using floating cartilages and musculoperiosteal flaps[J].Laryngoscope，2017，127（5）：1153-1160.

[14]沈育，徐春林，程小志，等.钻孔引流术与骨瓣开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗阿司匹林相关幕上脑出血的疗效对比研究[J].河北医学，2019，25（11）：1880-1884.

[15]王剑刃，林荔青，林泽西，等.持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后应用的临床研究[J].国际外科学杂志，2018，45（7）：443-446.

[16]汪慧娟，曹艳佩，郑红云，等.脑电双频与颅内压监测下颅脑创伤患者的镇静管理[J].中华急诊医学杂志，2019，28（5）：640-642.

[17]刘亚光，韩丁，欧阳川.室间隔缺损修补手术中脑氧饱和度及脑血流速度和血流动力学变化及其相互关系[J].中国医药，2018，13（4）：521-525.

[18]于永太，王建军，孙炜.颅骨修补术后脑血流动力学变化与临床表现的相关性研究进展[J].中国康复理论与实践，2019，25（7）：797-800.

（收稿日期：2021-04-22） （本文编辑：张爽）