两种清创方法治疗Gustilo Ⅲ型开放性骨折的疗效和卫生经济学观察

朱传正，陈祝锋，王育才

(空军军医大学第二附属医院骨科，西安 710038)

开放性骨折是一种严重骨折，骨折部位与外界环境相通，骨及机体组织极易被外界微生物污染，有很高的感染和骨不愈合等并发症风险，即使对经验丰富的骨科医师也是一种挑战。彻底的外科清创是开放性骨折治疗的关键步骤，传统的锐器清创有清创深度和终点不易把握的缺点，对操作者经验要求较高。Versajet Ⅱ爱微捷水动力清创系统(水刀系统，Smith&Nephew公司，美国)是一种利用高压高速喷射水流进行清创的新型清创系统，能选择性分离不同弹性和韧性组织，具有高度选择性、无热损伤、清创速度快、视野清晰等优点。本研究采用回顾队列研究分析2017年12月—2019年12月笔者医院骨科收治入院后行急诊手术，最终接受清创植皮或皮瓣治疗的四肢开放性骨折患者46例，通过系统性比较水刀清创和常规清创清创效果、安全性指标、营养指标、成本效益指标，以全面评估水刀系统在开放骨折清创中的应用效果，为临床清创方法的选择提供依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)患者受伤至入院时间≤8h； (2)无代谢障碍性疾病如糖尿病； (3)创面符合Gustilo Ⅲ分型的四肢骨折。排除标准：(1)年龄<16岁； (2)一般状况差，合并有呼吸、循环等系统病变者无法实施手术或行截肢术； (3)有血友病、其他凝血障碍疾病或有其他明确手术禁忌不能正常实施手术治疗； (4)未完成治疗周期自动出院。

本组接受清创植皮或皮瓣治疗的开放性骨折(Gustilo Ⅲ型)患者46例，根据清创方式不同分为水刀清创组(21例)和常规清创组(25例)。两组患者一般资料，如年龄、性别、BMI、伤口类型、受伤时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

入院后，两组患者均首先评估患者全身状况，固定可能存在的脊柱骨折及骨盆骨折，排除威胁生命安全的重要脏器损伤及骨筋膜室综合征等急症，给予患肢临时石膏固定。去除开放伤口内大块异物如污泥、砂石等，创面予无菌敷料覆盖包扎，伤口如有活动性出血，则在创口近端肢体予止血带加压止血。记录及交接止血带固定时间，肌注250U破伤风免疫球蛋白，开放静脉通道，完善常规术前检查，予以静脉应用抗生素头孢唑啉1g，每8h 1次，直至伤口闭合后48h。头孢唑啉皮试过敏时选用克林霉素替代，损伤严重时合用氨基糖苷类抗生素3～5mg/kg，合并有农场损伤时加用青霉素1 000万～1 200万U。

水刀清创组：医师需佩戴必要的防护设备如帽子、外科手套、口罩、护目镜、一次性手术服和防滑鞋套等。首先用手术消毒刷和消毒液刷洗创面周围皮肤上的污染物，常规消毒铺单，然后用大量过氧化氢、生理盐水采用交替冲洗的方法彻底冲洗创面，根据显露情况决定是否扩创。清创采用从外向内、由浅入深的顺序进行，依次是皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨骼。用锐刀切除2～3mm皮肤直至皮缘有点状渗血，再使用水刀进行软组织清创，水刀清创先从1档开始，根据切割组织韧性逐渐升高至最佳档位。用水刀逐层清除坏死的软组织如脂肪、筋膜、肌肉等，严重污染的完全断裂肌腱断端要予以去除，尽量保留有活力的神经及维持肢体功能必需的肌腱，根据清理需要更换不同角度的刀头，咬骨钳咬除约0.5cm边缘骨质，尽量保留骨膜和关节面骨块。发现活动性出血时及时彻底止血，大量生理盐水冲洗创口，重新铺单，更换手术器械、手术衣及外科手套，选用外固定架或外置锁定钢板固定骨折，然后进行血管神经肌腱探查修复，安装封闭创面负压引流装置保护创面，连接中心负压源，调整至合适负压值，手术结束。

常规清创组：手术准备和皮肤、骨骼清创步骤与水刀清创组相同，软组织清创选用锐刀或剪刀由外及内、由浅入深逐层切除，清创标准及流程同水刀清创组。

两组清创过程中均用大量生理盐水冲洗创面，生理盐水用量为9L以上。

3 术后处理

手术后两组患者均常规给予抗生素预防感染、镇痛泵镇痛及对症支持治疗，维持负压吸引装置引流通畅，负压压力维持150～200mmHg。患肢抬高消肿，根据血管及外固定情况决定是否制动。术后48h左右坏死组织界限逐渐清晰时进行二次清创，如创面有感染坏死迹象可随时再次清创，单次负压吸引时间≤7d。待坏死组织清除完毕，创面肉芽新鲜平整，生长良好后进行植皮或皮瓣手术移植修复创面。

4 评价指标

比较两组患者术前白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白水平、血清白蛋白分级，术中出血量、首次清创所用时间，清创后1、3、7d的白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白水平，术后第3天白蛋白分级，创面准备(达到植皮或皮瓣术标准创面要求)时间，创面准备所需清创次数，住院时间，住院费用，住院期间伤口感染发生率等指标。白蛋白(ALB，albumin)分为4级，分别为ALB≥35、35>ALB≥30、30>ALB≥25、ALB<25g/L。出血量分为3组，分别为<400、400～800、>800mL。创面准备时间为清创后达到植皮或皮瓣术标准创面要求所需时间。

5 统计学分析

结 果

1 疗效指标比较

术前两组患者白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)； 清创后1、3、7d，两组患者白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白水平均呈逐步下降趋势。其中，水刀清创组下降幅度更为显著，差异有统计学意义(P组别=0.013，见表2，图1)。术前两组患者营养指标血清白蛋白比较差异无统计学意义(z=-0.436，P=0.663)，术后水刀清创组中白蛋白轻度下降及中度下降者占比较常规清创组高，水刀清创组白蛋白下降幅度较常规清创组少，两组比较差异无统计学意义(z=-1.290，P=0.197，见表3)。

表2 两组患者清创前后白细胞数、中性粒细胞数、超敏C反应蛋白比较

表3 两组患者清创前后ALB分级比较(g/L)

图1 两组患者清创前后炎症指标比较。*P<0.05

2 安全性指标比较

常规清创组首次清创用时(40.4±6.8)min、创面准备时间(15.8±4.2)d多于水刀清创组(27.2±9.5)min、(13.2±4.5)d，差异有统计学意义(t=2.032，P=0.048，见图2)。水刀清创组出血量较常规清创组较少，但差异无统计学意义(Z=-0.906，P=0.365，见表4)。

表4 术中两组患者首次清创出血量比较(mL)

常规清创组住院期间有5例(20%)发生伤口感染，水刀清创组共有3例(14%)发生伤口感染，水刀清创组感染率较常规清创组低，但差异无统计学意义(P=0.710)。

3 清创效果与经济实用性比较

水刀清创组达到植皮或皮瓣覆盖标准所需清创次数少于常规清创组，差异有统计学意义(Z=-1.968，P=0.049)。见图3。水刀清创组平均住院时间(22.5±4.1)d较常规清创组(24.8±3.8)d缩短，差异有统计学意义(t=9.600，P<0.05)，水刀清创组平均住院费用(12.55±1.68)万元较常规清创组的(11.59±2.06)万元稍高，但差异无统计学意义(t=-1.695,P=0.097)。见图4。

图2 两组患者首次清创用时和创面准备时间比较。*P<0.05

图3 两组患者所需清创次数比较

图4 两组患者平均住院天数、住院费用比较。*P<0.05

讨 论

Gustilo Ⅲ型为开放性骨折中最严重的一种类型，发病率约每年十万分之30.7[1]，通常是高能量损伤导致，远期有较高的感染率、畸形愈合和不愈合率。正确的软组织处理和骨折固定是处理开放性骨折重要的治疗原则，能否彻底外科清创是后期治疗的基础，也是开放骨折治疗的关键[2]。清创操作对术者经验要求很高，欧美国家清创均由高年资医师完成，传统清创对组织活性判断不准确，易出现过度清创或清创不彻底现象。水动力清创系统是2013年在我国国家食品药品监督管理局(CFDA)审核批准上市的一种新型清创设备，其利用超音速细孔径的高压水流及形成的文丘里效应(高速水流周围产生的负压抽吸效应)对组织创面进行精细化清创，其单次切割增量仅50～200μm，并能够在切割同时回吸创面上的失活组织、污染物，降低组织细菌载量[3-4]。在烧烫伤创面、慢性溃疡创面清创[5-6]中应用效果较好，具有清创速度快、出血风险低、组织选择性好、术野清晰等优点，甚至可用于门诊清创。

本研究中，炎症指标选择了监测手术前后白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白水平，术前两组患者炎症指标比较差异无统计学意义，术后1d开始较术前明显升高，后随时间指标水平逐步下降，且水刀清创组下降较快。术后7d炎症指标已大致恢复正常，提示两种清创方式均能控制创面感染及炎症，水刀清创较常规清创在降低机体炎症反应方面更优，这可能与水刀具有更好组织选择性，能降低局部组织细菌载量有关，白细胞、中性粒细胞计数作为炎症反应指标敏感度低特异性高，超敏C反应蛋白具有较高的敏感度。两项指标可合并用来综合评估机体感染情况。血清白蛋白是机体重要的营养指标之一，暴力创伤后因手术疼痛、恶心、呕吐患者营养摄入减少，大手术或感染引起营养消耗增加，白蛋白快速下降，导致创面愈合延迟发生[7]。本次研究水刀清创组可能减少清创术后白蛋白损失，尚需增加样本量来进一步证明水刀清创对营养状况的影响。

在清创时间、出血量等安全性指标方面，水刀清创组首次清创用时远少于常规清创组，其可能减少术中出血量，原因可能是水刀在创面上来回移动，切割速度很快，且持续负压抽吸清除的组织，清创视野较好。对开放骨折创面不规则深部隐腔，水刀有多种不同弧度、长度的一次性手柄可供选择，清创效率更高。本研究中，水刀清创组患者以轻度失血为主，中度和重度失血患者数量少于常规清创组，但差异无统计学意义。根据笔者术中经验判断，水刀清创和常规清创术中出血量差别不大，但水刀必须在术中选择合适的档位，且术者需熟悉术区解剖结构，避免误伤重要血管。在清创过程中发现活动性出血要及时进行电凝或结扎止血，当创面大面积渗血时，可用浓度1∶100 000肾上腺素盐水湿润纱布进行局部压迫止血，效果较好。

水刀清创组达到植皮或皮瓣覆盖标准平均需清创次数、创面准备时间、平均住院时间少于常规清创组。Oosthuizen等[8]有着类似研究结论，但Harries等[9]指出，对于血管功能不全、压疮、糖尿病足等慢性创面，73.6%的创面仅需1次清创过程即可达到植皮标准，18.9%的创面需2次清创过程。本次研究创面准备所需清创次数较文献中清创次数更多，可能与本研究为Gustilo Ⅲ型骨折患者有关，多为高能量损伤,损伤程度较文献中的创面更为严重，患者多合并全身多处损伤，一般状况多数较差，不能耐受长时间手术，首次彻底清创多难达到。为尽量保存更多的肢体功能，减少误清，笔者经验是在早期清创中，暂时保留承载机体重要功能的间性组织，发现坏死及感染迹象时及时再次行清创手术，创面不Ⅰ期闭合，即总体原则为“延期关闭伤口，及时再次清创”。水刀清创能够彻底清除坏死组织，控制创面炎症，创造新鲜的皮缘，加快组织肉芽组织生长和上皮化的进程，满足了创面愈合的TIME原则[10]，促进创面快速愈合。创面准备时间缩短的同时必然带来住院时间缩短，有助于降低长期住院给患者及其家庭带来沉重的心理压力和家属陪护压力。

本次研究发现水刀清创平均可能增加住院费用。这与Granick 等[10]的研究结论不一致，其认为使用水刀系统能为每个患者节省约1 900美元。原因可能与水动力清创系统主机和一次性手柄均为进口，单次清创成本过高有关。刘功成[11]研究了一种可重复使用的水刀刀头，专利号CN201610063961.6，若能投产使用，可以大幅降低费用，降低水刀使用成本，促进水动力系统的推广使用。水刀清创组感染率较常规清创组无显著性差异。考虑术后感染发生影响因素较多，若要得出进一步的研究结论，尚需要增加样本量及进行更严密的多因素分析。

清创过程中发现，水刀清创水射流触及骨质等坚硬物会出现喷溅雾化现象，当清除大块坏死组织时还可能发生手柄排出孔堵塞，导致液体溅出。水动力清创系统应用场景多为急诊手术，患者大部分未进行乙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等传染病筛查，因此有一定的传播疾病风险。参与手术者需佩戴必要的防护装备，在手术结束后手术室进行彻底终末清洁消毒，并由感控相关人员进行环境细菌检测，以降低连台手术发生手术部位感染的风险。

综上所述，本研究发现Gustilo Ⅲ型开放骨折，水刀清创较常规清创方法可明显缩短手术时间、减轻炎症反应、减少清创次数、缩短创面准备时间和住院时间，可能减少术中出血量、白蛋白损失，两种清创方式感染率方面无显著差异，若能降低使用成本，水动力清创系统有望取代传统清创方法，成为开放骨折患者的常规清创手段。