Wiltse肌间隙入路与传统后入路行跨伤椎长节段置钉治疗胸腰段骨折疗效分析

李勇阵，陈 峰，宋大卫，刘国明，季爱玉

(1.青岛大学医学部,山东 青岛 266000;2.青岛大学附属医院创伤外科,山东 青岛 266000)

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常见，其非手术治疗效果不佳，严重影响患者日常生活[1]。对于需要手术的患者，传统后入路虽然能够较为准确复位，但术中广泛剥离椎旁肌导致其失去神经支配、持续牵拉椎旁肌造成术后肌肉萎缩及瘢痕形成，这些不良因素会引起术后顽固性腰背痛和活动受限，因此患者对于其治疗效果的满意度较低[2]。对于短节段跨伤椎置钉存在复位不佳、后凸矫正不足和术后断棒及断钉等并发症,因此笔者运用Wiltse肌间隙入路行跨伤椎长节段置钉治疗无神经症状的胸腰段骨折。

临床资料

1一般资料纳入标准：胸腰段骨折(T11～L2)； 有明确的创伤史； 年龄18～65岁;MRI显示无脊髓压迫及神经症状。排除标准：MRI显示明显脊髓压迫； 有神经症状； 病理性骨折； 骨质疏松； 合并较为严重多发伤； 合并严重内科疾病不能耐受手术。

回顾性分析2017年1月—2019年3月青岛大学附属医院创伤外科收治的50例胸腰段骨折患者，男性39例，女性11例； 年龄20～63岁，平均44.3岁。按照手术入路将其分为Wiltse组和传统组，各25例。Wiltse组男性20例，女性5例； 年龄22～63岁，平均44.2岁； 受伤至手术时间：2～13d，平均5.3d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折16例，单纯压缩性骨折9例。传统组男性19例，女性6例； 年龄20～57岁，平均44.4岁； 受伤至手术时间2～11d，平均5.6d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折15例，单纯压缩性骨折10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者均签署手术知情同意书。

2手术方法两组手术均由同一主刀医师操作。Wiltse组：患者全麻后俯卧位，常规消毒铺巾，取伤椎体表投影为中心，后正中线作纵向手术切口8～10cm，逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜，分离多裂肌和最长肌间隙，暴露伤椎上两个和下两个椎体横突与椎体连接处，于椎弓根处开口，插入定位针透视位置满意，横跨伤椎打入8枚椎弓根螺钉，预弯纵棒连接，适度撑开，透视伤椎高度恢复、后凸畸形矫正、胸腰椎生理曲度恢复、椎弓根螺钉位置良好，双侧肌间隙放置引流管，逐层缝合。

传统组：患者全麻后俯卧位，常规消毒铺巾，常规后正中切口，将椎旁肌从棘突完全剥离，其余同Wiltse组。

3疗效评估两组患者均于术后进行门诊随访12～21个月，平均17.3个月。记录两组患者手术相关指标如手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间； 两组术前，术后第1、3天，1、2周，6个月视觉模拟评分(VAS)； 两组术前，术后1、6个月Oswestry功能障碍指数(ODI)； 两组术前，术后1d、1个月和内固定取出后1个月伤椎后凸Cobb角变化； 两组术前，术后1、3、5d血清肌酸激酶变化水平。

5结果Wiltse组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均优于传统组(P<0.05)。见表1。术后第1、3天，1、2周VAS比较差异有统计学意义，Wiltse组较传统组疼痛较轻(P<0.05，见表2)； 术后1、6个月Wiltse组ODI低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后1d、1个月Cobb角结果比较，Wiltse组恢复优于传统组(P<0.05)。术后1、3d血清肌酸激酶变化水平存在差异，Wiltse组较传统组增加较少(P<0.05)。见表3。本研究无手术相关并发症发生。典型病例见图1。

表1 两组患者手术相关比较

表2 两组患者VAS及ODI比较

表3 两组患者后凸Cobb角和血清肌酸激酶比较

图1 患者男性，40岁，摔伤致腰背部疼痛1d入院。a、b.术前行CT平扫示L1骨折;c.术中行Wiltse肌间隙入路; d、e.术后床边X线片检查； f、g.末次随访内固定取出后

讨 论

传统手术入路中广泛剥离椎旁肌，会造成椎旁肌缺血性坏死和失神经支配，最后通过瘢痕与椎板愈合，导致躯干肌肉力量下降，引起迟发性的脊柱失稳，并可能导致严重的背痛或“脊椎综合征”[3]。Wiltse等[4]在1968年提出椎旁肌外侧入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症。该手术入路对于肌肉损伤极小，患者术后腰背肌功能恢复情况良好，而且能够维持后纵韧带复合体完整性，其对于维持脊柱稳定性具有重要意义[5]。笔者通过研究结果发现术后短时间内(1d～2周)Wiltse组较传统组疼痛减轻明显，但长时间(6个月)显示疼痛均基本消失。有研究提出其原因是通过肌间隙暴露椎弓根，保留椎旁肌和韧带复合体结构完整性，从而减轻术后疼痛[6]。笔者认为Wiltse组相对于传统组短时间内疼痛减轻的原因，是因为保留了伤椎周围软组织及肌肉复合体的完整性及活性，而长期随访疼痛差距减小，随着椎旁肌与椎板瘢痕愈合，伤椎周围软组织与内固定装置互相适应，形成一个新的椎体周围复合体。有学者提出脊柱手术中的肌肉损伤会增加肌酸激酶的血清浓度，因此肌酸激酶通常在术后早期用于评估肌肉损伤情况[7]。术后血清肌酸激酶增加，在第1天达到最高，在随后的1周降至正常[8]。笔者研究结果显示：术后第1天和第3天，Wiltse组术后血清肌酸激酶水平显著低于传统组，第5天两组基本恢复正常。这与Kim等[9]和Fan等[3]研究结果基本一致。研究结果表明肌间隙入路出血量及术后引流量明显较传统入路减少。Park等[10]通过对于改进的肌间隙入路的研究，也提出该入路可大大减少术中出血量。由于术中对于椎旁肌的损伤较小，患者术后康复较快，相应住院周期较传统入路就会缩短。

传统跨伤椎4钉固定术虽然是较为经典术式，但是随着大量临床病例研究的深入，部分学者提出该固定方式出现螺钉松动、伤椎高度塌陷、断棒断钉和后凸畸形等并发症比例较高[11]。经伤椎6钉短节段固定可能会造成骨折块进一步分离的现象，可能会损伤伤椎前缘血管、毗邻内脏，纵向撑开时存在伤椎切割的可能性，因此部分学者认为6钉短节段固定存在不合理性[12]。因此笔者运用跨伤椎长节段固定，减少4钉产生的“悬挂效应”和“平行四边形效应”[13-14]。两种术式均运用该固定方式，随访结果显示伤椎高度均无明显丢失，后凸Cobb角明显恢复，无断钉断棒或后凸畸形等并发症发生，且两组比较差异无统计学意义。

总之，Wiltse肌间隙入路适用于无神经损伤的胸腰段骨折，可减少术中出血量，缩短手术时间，减轻椎旁肌损伤并减少术后疼痛，符合目前微创理念。在传统后正中入路的基础上，可较快掌握，值得推广。但是本研究也存在一些不足：缺少大宗病例报道、远期随访时间较短等问题。