刘春莹结合玉屏风散治疗小儿频复发型肾病综合征

赵亚洲，高航，刘春莹

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000)

频复发型肾病综合征(Frequently Recurrent Nephrotic Syndrome，FRNS)是指发病过程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次的原发性肾病综合征(Nephrotic Syndrome，NS)[1]。据我国儿童NS的调查数据显示，有 80%～90% 的患儿存在复发，其中 25%～43%为频复发或激素依赖[2]。FRNS治疗上颇为棘手，属难治性肾病综合征。首先，因此病好发于小儿，反复发作会引起尿蛋白的丢失，免疫球蛋白也随之丢失，加之反复激素加量或足量激素致使患儿免疫力极低，易引发感染，感染又可诱发疾病发作，导致恶性循环，使疾病更加难治；其次，大量激素易对抗生长激素，影响患儿生长发育，加之患儿正值学龄期，也会影响学业；再者，更长时间、更大剂量应用外源性激素会产生各种副作用，对患儿的身心健康造成很大的影响，甚至导致类固醇性白内障、类固醇性糖尿病等严重并发症，使患儿及其家庭身心俱疲，甚至对应用激素产生抵触心理。所以如何减轻激素副作用，减少复发频率就成为很多肾脏内科医师努力探寻的目标。

刘春莹主任医师是陕西省名中医，陕西中医药大学十大名医，硕士研究生导师，从事肾脏病临床、科研、教学30余年，采用中西医结合治疗FRNS，使患儿的复发频率明显降低，长期预后良好。兹介绍如下。

1 西医治疗

FRNS多为激素敏感型，治疗仍应以激素为主，加用免疫抑制剂可使病情得到长期控制[3]。激素的使用强调“七字原则”：早期、足量、长疗程。在治疗过程中，要根据患儿的具体情况灵活应用，对于因激素治疗疗程不规范(减量过快、疗程过短等)引起的频复发要改变治疗疗程，此类患儿一般激素治疗至少在1年以上；对于有些激素应用规范但仍频繁复发的患儿，要适当加用免疫抑制剂：先用环磷酰胺足量120 mg/kg，后换用硫唑嘌呤1 mg/(kg·d)序贯治疗。一定要注意寻找患儿最小复发激素用量，通常在此剂量基础上隔日加用5 mg/d激素长期维持治疗。还强调激素减量宜慢，不可见病情好转即减量或停用激素，小剂量维持可以延缓病情复发，防止肾脏的进一步损伤。

2 中医治疗

刘主任中医治疗FRNS时强调在各期应用加味玉屏风散治疗。玉屏风散重用黄芪，取其补脾肺之气，固表止汗，白术健脾加之防风御风于外，共奏益气固表止汗之功，如《素问·疟论》指出，“腠理开则邪气入，邪气入则病作”，玉屏风散成方原意为“腠理不密，易于感冒”[4]，正是通过调正补虚来提高机体抗病能力，减少疾病复发。刘老师临床体会多数患儿在应用玉屏风散三个月后，其抵抗力明显增强，呼吸道感染次数明显减少，感冒程度减轻，更易于恢复。

2.1 加味玉屏风散在FPNS各期中的应用

FRNS多数为激素敏感型，激素治疗反应良好，但是高达90%患儿会出现复发，且其副作用也十分明显，导致各种代谢紊乱，免疫抑制，引发感染等。所以中医治疗FRNS应该根据激素应用的不同阶段，结合中医辨证论治配合激素治疗，发挥增强免疫力，减少复发的作用。

2.1.1 早期大量激素应用阶段

儿童FRNS初期需要足量激素治疗，但大量激素进入体内，极易导致机体免疫功能低下，所以预防感染对此期极为重要。且有学者认为激素为至阳之品[5]，“阳胜则阴病”，如《素问·阴阳应象大论》谓“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气”[6]，大量激素致机体火盛，而肾为水脏，壮火妄动，首先灼伤肾阴，母病及子，肝肾同源，致使肝肾阴虚，患者通常有手足心热、口干咽燥、汗多、舌红少苔脉数或细等表现。结合症状，刘主任认为在应用激素早期，FRNS患儿证型以阴虚火旺为主，治疗以滋阴降火为法，应用六味地黄丸及知柏地黄丸加味女贞子、墨旱莲、枸杞子、麦冬等以滋阴降火,减轻大剂量激素引起的阴虚火旺之证。此期因大量激素的应用，使患儿免疫力低下，加之小儿“稚阴稚阳”之体，且“肺脾皆不足”[7]的生理特点也导致小儿的免疫能力不足。生理病理的特点，使患儿在此期容易感染，导致病情复发。所以虽早期气虚不显，但考虑到“壮火食气”耗损人体正气，加之患儿免疫能力低下以及大量应用激素的特点，刘老师强调早期即应用玉屏风散，益气固表，防止感染，但黄芪性温热，需配合女贞子、旱莲草、生地黄等制约其温燥之性，以达平衡阴阳，去性存用之功。

2.1.2 激素维持阶段

在治疗中期激素逐渐减量，阳热之品虽减，但阴虚火旺已久，火盛气衰之象已显，如马莳在《黄帝内经素问注证发微》中提到：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”此时患者通常表现为汗多、手足心热、纳呆腹胀、舌质淡有齿痕、脉细数，易伴外感症状等，属于气阴两虚证。治疗上应用玉屏风散合用参芪地黄汤加味，此期部分患儿也会出现肾阳虚的表现，应加用党参、菟丝子、巴戟天、补骨脂、淫羊藿等温润之品，缓生少火，以达“少火生气”“少火之气壮”，但不可温阳太过，以致伤阴化燥。朱利文[8]研究发现激素在减量至初始用量一半时，容易因感染等因素导致“反跳”现象，从而使病情加重，激素不能减量，病程延长。所以在此期应用玉屏风散对于防止患儿感染，减少病情“反跳”，顺利裁减激素至关重要。

2.1.3 激素减停阶段

此期外源性激素应用虽极少甚至减停，但长期应用阳热之品，导致“壮火之气衰”之象明显，肾气耗损，肾阴不足，阴阳互根，阴损及阳，日久累及肾阳，表现为畏寒肢冷、面色无华、纳差、全身乏力、舌淡胖边有齿痕、苔白、脉沉等，证属脾肾阳虚。治疗上应注意微微生火，“温次于热”，久病之人，不耐寒热，虽脾肾阳虚较显，但应平补脾肾，不宜应用过于温燥之品。采用玉屏风散合用肾气丸加减。肾气丸以微微生火，温补肾阳。此时激素逐渐停用，加用温补脾肾之阳之品，以期代激素之用，长期维持治疗，以巩固疗效。但是长期应用激素及免疫抑制剂，加之早期免疫球蛋白的大量丢失，导致患儿的免疫功能低下[9]，此期也是病情出现反复的主要阶段。刘主任认为在患儿用药周期及剂量均按照要求的情况下，病情仍然出现反跳，其关键因素在于感染，相关研究也表明呼吸道感染为引起复发的第一位诱因[10]，小儿脏腑娇嫩，机体发育尚未成熟，免疫能力不足，加之长期应用激素带来的免疫抑制，使患儿极易感染，二者相互影响使FRNS极易复发且难治。所以此期应用玉屏风散也是解决频复发的关键。现代药理研究[11-13]表明，玉屏风散对免疫系统具有广泛的影响，能提高免疫功能，对流感病毒等具有抑制作用，其中生地黄还具有类肾上腺皮质激素作用。所以对于此期患儿而言，玉屏风散不仅可以防止感染，减少复发，而且能够改善患儿免疫功能不足的问题，减少复发，保证长期预后良好。

2.2 玉屏风散配比及用量

玉屏风散虽只三味药，但剂量配比繁多，现代研究发现玉屏风散黄芪白术防风比例在3∶1∶1时免疫调节作用最强[14]。刘主任在临床中常应用此比例，屡有佳效，但并不拘泥，临证适时调整用量，如患儿气虚不甚者，黄芪多在20 g，若气虚明显，黄芪常用30～50 g，阳虚明显则黄芪用量多在60 g以上[15]。同时刘主任注重患儿年龄、体重与药量的关系，合理应用，不可过量。此外，若患儿已有呼吸道感染，应先控制感染，所谓急则治其标，暂停用玉屏风散，以免闭门留寇。

3 中西医结合，相得益彰

FRNS在临床属难治性疾病，治疗非常棘手，西医可以快速控制病情，减少蛋白流失，抑制肾脏进一步的损害，缓解症状，但对于控制病情的频繁复发有一定局限性，而中医对于提高免疫力，防止复发方面确有良效，根据患者所处病情阶段，辨明证型，由阴虚火旺到气阴两虚再到阴阳两虚[16]，给予玉屏风散加味相应中药来配合激素治疗，使患者复发次数明显减少，病情得以控制。

刘主任强调，在治疗FRNS上，中西医互为臂助，中西医结合方能显现佳效。刘主任近年来有较完整资料的42例FRNS患者，其中在我处治疗之前，其2年复发率为84.3%；在我处经中西医结合治疗后，其2年复发率为13.6%。说明激素配合中药具有明显的降低FRNS复发频率的作用。

4 病案举隅

患儿某，男，13岁，于2008年患儿3岁时首次发病，诊断为肾病综合征，后辗转多地治疗，2008年至2009年期间病情复发4次，2009年至2010年期间病情复发3次，长期应用甲泼尼龙，每在激素减量过程中合并感染并引起复发。后因长期反复大剂量应用激素诱发双眼白内障，于2012年11月，患儿6岁时行“双眼白内障晶体置换术”，2013年8月因呼吸道感染导致病情复发来我院治疗，给予控制感染，输丙种球蛋白增加抵抗力，后甲泼尼龙28 mg/d，尿蛋白缓解后联合环磷酰胺(Cycloposhamide,CTX)0.6 g/月，好转后出院，规律每月1次CTX，共用6.2 g。后改用硫唑嘌呤1 mg/(kg·d)，在我门诊规律复诊，激素大量应用期间，给予黄芪20 g，防风10 g，炒白术10 g，土茯苓15 g，川牛膝10 g，川芎10 g，五味子10 g，煅牡蛎20 g，赤芍10 g，黄芩10 g，蒲公英10 g，连翘10 g，焦杜仲10 g。1 剂/d，水煎 300 mL。2次/d，共服1月，主要提高患者体质，减少感冒。激素减量期间，给予黄芪30 g，防风10 g，白术10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，连翘10 g，焦杜仲10 g，土茯苓15 g，菟丝子10 g，蒲公英10 g，1 剂/d，水煎 300 mL，2次/d，加大黄芪用量，改善患儿气虚状态。激素减停阶段，给予黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，川芎10 g，蒲公英10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g,1 剂/d，水煎 300 mL，口服2次/d，增加助阳药物，缓解阳虚表现，也为代激素之用，减少激素减量带来的复发风险。若患者存在感冒情况，停用上方，急则治其标，先对症治疗感染，给予蒲公英、菊花、苍耳子、连翘等中药辨证施治。患儿自2013年在我院治疗至今共病情复发1次，现一直病情平稳。

按语：刘主任分析该患儿属FRNS，早期治疗激素应用不规范，激素副作用较为明显，且频繁复发，在我院治疗期间，延长其激素疗程，延长激素维持期用量，不仅使病情得以长期稳定，也减少了相对大剂量激素的不良反应。其次，应用玉屏风散加味，显著改善了患儿的免疫状况，使患儿感染几率大大降低，避免了感染的诱因，使患儿病情长期稳定。以上病例充分体现了刘主任对于FRNS的认识是正确的，西医虽可以短期快速改善患儿状态，但预后不良，副作用较为明显，而中医对于疾病整体的把握对于改善患儿预后，减少复发确有佳效，值得学习借鉴。