运用自拟连陈汤健脾祛湿、调畅气机治疗肥胖经验浅析

杜丽坤,崔嘉雯

(黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040；黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

目前全球肥胖人口正逐年增加，截止2013年，全球体重超出标准范围及达到肥胖诊断标准者已达21亿[1]，据2010年中国疾病预防控制的统计提示，我国成年人口中，中心型肥胖发病率达40.7%，且仍继续上升[2]。肥胖会引发多种慢性疾病，危害性较大，已成为严重影响人们生活质量的疾病，西医治疗方法主要包括药物及手术治疗等。中医认为肥胖与饮食、活动等多种因素相关，病位涉及多个脏腑，笔者通过对临床中肥胖患者的观察总结，提出脾虚湿阻为发病的中心环节，气络瘀滞、三焦气机不畅为发病的重要条件，据此以“健脾祛湿、调畅气机”为原则遣方论治，收效颇佳。

1 病因病机

1.1 饮食失节

食量过大，过食肥甘，一者超出脾胃运化能力，使水谷精微蓄积体内变生膏脂；再者，导致脾胃功能损伤，推动无力，运化失常，致痰湿内生，诱发肥胖[3]。

1.2 久卧久坐

长期倦怠少动，脾胃呆滞，导致能量供给远超机体所需，食入谷物不能化为谷精，反酿生湿浊痰等邪，停聚五脏六腑、肌腠经络间而成肥胖[4]。

1.3 先天禀赋

身体阳热偏盛之人，胃热亦盛，食量较大，摄入超过机体所需和脏腑所运，使水谷精津留积体内化生他物，脂膏蓄积而成肥胖[3]。

1.4 脏腑功能失调

肥胖的发生与年龄存在一定联系，有研究指出，中年人中肥胖患病率较高[5]，中年后，脏腑机能渐弱，脾运化不及，此时过食甘甜厚味，则脂质代谢紊乱，脂肪堆积形成肥胖[4]。

1.5 七情所伤

肝通达三焦气机，主宰气血精津的运化。情志不舒致肝脏功能失司，气机运化失利，津液代谢不畅，聚而生湿发为肥胖，若侵及于脾，影响脾胃功能，也会诱发此病[6]。

2 临证总结

2.1 脾虚湿阻为肥胖发病的中心环节

《脾胃论》谓“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥，虽肥而四肢不举”，肥胖与脾胃功能失调密不可分。脾胃为后天之本、气血之源及气机运化转输的枢纽，过食肥甘厚味超出脾胃生理功能，则水谷精微不归正途，横生痰湿浊邪，留积经络脏腑，进一步导致机体气化功能失调形成肥胖[7]。脾主肌肉，适当运动肢体，可使阳气伸展，气血流通，同时激发脏腑功能，懒怠少动，则阳气不得舒展，致脾运不利，痰湿浊邪停聚诱发肥胖[8]。纵观古代医家对肥胖的见解，多认为“痰湿”与其发病密不可分[9]，《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰湿”的观点，后世医家亦多有阐述，如《傅青主女科》:“妇人体质肥盛,恣食厚味,痰湿内生”。可见肥胖病因虽与饮食、运动种种相关，然其根本皆为脾胃失常，痰湿久蓄化为膏浊引起肥胖[10]。现代医学认为肥胖主要表现为脂肪过度沉积和血脂水平增高[11]，且有研究表明，痰湿与胆固醇、甘油三酯间存在正相关的关系[12]。因此，笔者认为脾虚湿阻为肥胖发病的中心环节。

2.2 气络瘀滞、三焦气机不畅为肥胖发病的重要条件

中医络脉理论包含气络及脉络，两者各司其职，分运气血，气络的气机升降出入运动维持着机体代谢和机体内部气血精津的转化平衡，气络功能正常，则机体与外界、机体内部物质能量交换和营养代谢平衡，若气络功能失司，则代谢失衡，化生痰湿浊邪等病理产物[13]。三焦为水谷精津和元气运行之道[14]。水谷精津通行赖于气化的弥散，诸气运行又依附于水谷精津的运化。三焦气化实为气血津液、水谷精微等借助气的布散作用，化生物质，通过三焦这一“媒介”达五脏六腑，以维持生理机能和代谢平衡，并将代谢产物排出[15]。气血津液及水谷精微于三焦处化生，通过三焦运行，三焦气化概括了水谷精微，气血津液的产生、运行及排泄这一系列代谢活动，五脏六腑生理功能的实现，离不开三焦气化，三焦气化功能正常，则气血津液、水谷精微的化生和输布及脏腑的生理功能正常[16]。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，食入物由脾运化转输后上输达肺，经肺宣发布散，营养周身，代谢废物下输膀胱排出体外[13]。气络瘀滞，气机不畅，则三焦脏腑功能失调，若致腐熟水谷无力，水谷精津化生不足、运化失利，则机体正气亏损，脏腑不能发挥生理功能，水谷精津难归正途，化生痰湿浊邪等病理产物，滞留体内，停聚三焦；若影响水液代谢功能，津液运化失常，内生水湿，化而为痰，停于三焦。湿属阴邪，易伤阳气，困气机，阻碍气血运行[15]。加之脾胃这一中心环节受损，失于运化，气血津液无从化生，气虚则血流不利，日久痰瘀互结，进一步影响气机升降，如此恶性循环，痰浊膏脂凝聚肌肤腠理形成肥胖[17]。故而笔者认为气络瘀滞、三焦气机不畅为肥胖发病的重要条件。

2.3 健脾祛湿、调畅气机为治则

脾以燥为顺，脾气主升；胃以润为顺，胃气主降。脾胃润燥相宜，升降有序则人体气机顺调[18]。健脾祛湿，即强调从后天之本入手，重视脾气亏虚在肥胖发病中的核心作用，意在健脾、运脾以固本，同时体现对肥胖患者体质的重视。脾气得以发挥激发、推动作用,则痰湿浊瘀之邪得以消散[6]。

“三焦以通为用”[16]。三焦通顺则气化功能正常，气血精津正常运转，脏腑功能正常。“络以通为用”。络气调、络脉通是络脉和脏腑功能正常的保障。调畅气机即通畅络气，通利三焦。络脉病变易于瘀滞，易入而难出，易形成有形实邪[19]，其本质实为“不通”，宜以条畅气机，通利三焦之法，恢复脏腑气机、三焦气化，临床患者各脏腑络气瘀滞症状不尽相同，当灵活运用，有所侧重。

3 自拟-连陈汤

笔者在二陈汤基础上，以半夏15 g、黄连6 g、陈皮15 g、茯苓9 g、甘草5 g，组成连陈汤，又配伍柴胡6 g，以治疗上述病机所致肥胖。肥胖者多痰湿，湿邪积久易于化热，方中半夏、黄连为君药，燥湿化痰清热；陈皮、柴胡为臣药，理气化痰、调顺气机；茯苓为佐药，渗湿健脾以杜生痰之源；甘草为使药，调和诸药，共奏健脾祛湿、调畅气机之功。以此为基础方随证加减，灵活组方，治疗此类患者不下数十例，患者体重有所减轻的同时，相关的不适症状也得以缓解。

3.1 临证要点

形体臃肿，倦怠乏力，懒言气短，肢体沉重，头晕易困，胸满脘痞，易汗出，口渴不喜饮或喜饮冷水，大便粘腻或稀薄，四肢轻度浮肿，焦躁易怒、善叹息，寐少，喜食肥甘而食后腹胀，舌质淡胖、红，苔白厚腻或薄黄，舌边齿痕，脉弦滑数等。

3.2 临证加减

湿邪偏盛加苍术15 g、薏苡仁10 g；热邪偏盛加竹茹10 g、黄芩6 g；湿邪日久，阻塞气机，痰瘀交阻加当归10 g、桃仁10 g、鬼箭羽10 g；肢体肿胀明显加大腹皮5 g、桑白皮5 g；腹胀便溏加厚朴15g、木香5 g；气虚明显加党参15 g、黄芪10 g。

4 病案举例

王某，男，40岁，2018-11-04日初诊于黑龙江中医药大学附属第一医院，2018年9月因“体重增加10 kg”于某院内分泌科住院治疗，诊为单纯性肥胖症。时下形体肥胖，下肢酸重，头昏、倦怠懒动，偶有乏力，易汗出，焦躁易怒，喜饮冷水，食量大，喜食肥甘，大便粘腻。身高175 cm，体质量85 kg，BMI：27.8，腰围105 cm，臀围108 cm，甘油三酯2.20 mmol/L，总胆固醇5.8 mmol/L，低密度脂蛋白3.40 mmol/L，高密度脂蛋白1.21 mmol/L。腹部超声：符合脂肪肝声像。舌质淡红，苔厚腻，脉弦滑。西医诊断单纯性肥胖症，中医诊断肥胖，脾虚湿阻、气机不畅型。治以健脾祛湿、条畅气机。处方：半夏15 g、黄连6 g、黄芩6 g、柴胡6 g、陈皮15 g、茯苓9 g、白术9 g、泽泻10 g、竹茹10 g、甘草5 g。150 mL/次，早晚各1次水煎温服，7剂。保持良好生活方式，清淡饮食，适当运动。2018-11-11 2诊：自诉下肢酸重稍有缓解，烦躁感略减轻，仍有头昏、乏力倦怠，汗出症状缓解不显，大便仍粘腻。上方去竹茹10 g、加黄芪10 g、香附10 g、薏苡仁6 g、荷叶10 g。150 mL/次，早晚各1次水煎温服，14剂。2018-11-25 3诊,自诉下肢酸重、头昏倦怠减轻，汗出、食量减少，体质量82 kg。仍偶有乏力焦躁，大便尚可，舌质淡红，苔稍厚，脉弦略滑，继服上方1个月。2018-12-25 4诊,自诉无明显不适，体质量78 kg。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去泽泻10 g。150 mL，2次/d，水煎温服，共15剂。2019-01-10随诊：患者无不适。体质量75 kg，BMI：24.5，腰围99 cm，臀围100 cm。嘱患者继续保持良好生活方式，合理饮食，加强锻炼。

按：该患者为中年男性，体质量渐增，乃脾气运化不利，且平素喜食甘厚，脾气滞、失于运化，食入物未化谷精反酿痰浊膏脂，凝聚腠理经络，致气机升降失常、气络瘀滞，脾居中土，脾运失司，影响上焦肺及下焦肾之职，致三焦气化不利形成肥胖。湿邪重着趋下阻滞经络，故下肢酸重；痰湿阻于中焦，则头昏、汗出；脾主肌肉四肢，脾气不利，则倦怠乏力；气络气机运化不畅而现急躁易怒；湿邪久蕴生热，是以食欲亢喜饮冷，综合舌脉，诊为脾虚湿阻、气机不畅型肥胖。处方谨守“脾虚湿阻”这一根本病机，兼顾气络瘀滞、气机不畅，初诊方中半夏、黄连、黄芩健脾清热；陈皮、柴胡通畅络气，竹茹清心除烦；佐以茯苓，白术健脾利湿邪；泽泻导湿热从小便而去；甘草调和诸药。2诊去竹茹，加黄芪、香附、荷叶、薏苡仁，补气行气并加强祛湿，使脾气健，湿邪去，气络通，效果明显。3诊患者诸症改善，继服巩固疗效。4诊患者无不良主诉，体重减轻明显，去泽泻免甘寒伤及脾胃。

5 小结

肥胖是遗传、环境等多因素共同导致人体摄入热量大于消耗热量，从而引起的代谢性疾病，表现为超重及脂肪过量堆积[20]，会引发多种疾病。现代临床研究证实，肥胖与痰浊湿邪存在相关性，中医对肥胖病位的论述各异，然对于最终实为“痰湿”所致的观念确是不谋而合的。综上，笔者认为脾及气络、三焦与肥胖的发生关系密切，肥胖为脾虚湿阻、气络瘀滞、三焦气机不畅共同导致的一种代谢性疾病，治疗肥胖患者，必先重视脾气，其次为气机升降失常之病机，脾气健运才能升清降浊，气络及三焦通畅，气血精津及水谷才能正常代谢。是以运用自拟方剂连陈汤，以健脾祛湿、调畅气机为法则灵活组方，嘱患者在保持良好生活方式，合理饮食，适当运动的基础上服用，收效颇佳。由此提出从脾，气络、三焦着手，调节肥胖患者脾虚体质以及一身气机之升降为临床当中论治肥胖和用药配伍的新思路。