《临证指南医案》麦冬应用特色探析

戴前翔，吴小平，刘渊▲，严航，黄菲，罗才贵

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.中国中医科学院 研究生院，北京 100700；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

麦冬，味甘、微苦，性微寒，具有养阴润肺、益胃生津、清心除烦的功效[1]。但是，《神农本草经》云其主“伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”。《本草乘雅半偈》云：“麦门冬，具稼之甘，禀春和令，当入足阳明，为阳明之体用药，故《本经》所陈诸证，皆属阳明之上为病。”[2]可见麦冬虽能清养肺、胃、心三脏，实却偏重阳明。清代著名医家叶天士(以下言叶氏)大倡养胃阴之说，并结合《素问·玉机真脏论》中“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”的理论，将养胃阴之麦冬应用于治疗临床各科疾病，极大拓宽了麦冬的应用范围。本文试就《临证指南医案》中麦冬的应用作一总结。

1 培土宁风

一般而言，肝风僭越，多从火化。然而，脾胃为气血生化之源，若胃阴不足，不能受纳水谷，水谷之精气不充，肝失濡养，亦可生肝风内动之证。《临证指南医案》中云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……中土敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”[3]19，若“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动而起”[3]304，可生中风、眩晕、耳鸣、不寐、头痛等疾。在治疗上，叶氏认为“肝风未熄，胃津内乏，无以拥护。此清养阳明最要”[3]17。故叶氏常喜用麦冬配伍他药以培土宁风，缓肝益胃，恢复生生之气。叶氏运用麦冬培土宁风，主要见于中风门4案9方、肝风门9案、头痛门2案、眩晕1案、头风门1案等。其用法主要为两类：其一，直接应用麦冬培补胃阴的功能，使土旺风熄。如肝风门胡案：“阴虚液耗，风动阳升……第纳谷未旺，亦与胃药。人参、茯神、炒麦冬、炙甘草、生谷芽、南枣。”[3]15方中麦冬清养胃阴，合人参、大枣、炙草、生谷芽、茯神等品，能甘润补中，既可缓肝之急，又可培土植木，故其肝风可熄。其二，将麦冬掺于滋补肝肾、养阴熄风的方中，通过其清补阳明，滋五脏阴气之化源，使阴复阳潜。如中风门徐案、丁案等。

2 甘药理虚

叶氏治疗虚证，博采众长，“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例”[3]33，吸收张仲景、李东垣、张景岳等人治疗虚证的经验，善用甘药培中，恢复后天之气。常“以胃药从中填补，使生气自充”[3]70。然叶氏培中理虚，强调脾胃分治，认为“阳明胃土，得阴自安”[3]122，故其针对胃阴不足而虚损者，认为“法当养胃之阴，必得多纳谷食，乃治此损之要着”[3]76。《神农本草经疏》中云：“麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼轩之甘……实阳明之正药。”[4]叶氏吸收缪希雍的用药经验，将麦冬作为清补阳明，甘药理虚的要药，常用《金匮》麦门冬汤去半夏，或用麦冬配伍甘润、甘平药物治疗虚损而胃阴不足的患者。如虚劳门杨案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至。此属上损。上损及胃。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”[3]34本病属胃阴虚弱，方用麦冬、生地黄补其阴液，麦冬配白扁豆、甘草、茯神等甘淡之药调理中宫，使饮食增而气血生化有源，如此可渐复其虚损。又如吐血门陶案：“色黄，脉数小，右空大，咳呕血溢，饮食渐减……当以静药养胃阴方。《金匮》麦门冬汤去半夏。”[3]83本例患者气阴不足，虚损日久，出现咳血，呕血，方用麦门冬汤去半夏，取甘润之品以复胃之气阴。虚劳、吐血两门主要为叶氏治疗虚损病的临床实录，其中虚劳门有11方、吐血门有57方用到麦冬，足见叶氏对其任用之深。

3 补土生金

叶氏擅长应用补土生金法来治疗咳嗽、肺痿等肺系疾病。此类肺系疾病，常由肺病迁延日久，久病成虚，继而子盗母气，累及胃腑；或胃阴不足，不能濡养于肺，母病及子而形成。

主要症状除咳嗽、咳痰、咳吐浊唾涎沫外，还伴有“痿黄”“食少餐”[3]51“神倦”“渴饮”[3]52“形瘦”[3]53“音低气馁”[3]118等症状。邵新甫在咳嗽门后说：“若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土胃阳，阳土以配刚柔为用也。”[3]61叶氏对此法病亦分脾胃用之，若属肺胃阴虚者，叶氏常用麦冬配伍他药补养肺胃之阴，使土旺食增，生化有源，金有所禀，并非一味地使用养阴清肺的药物。如咳嗽门，费案：“由阴伤及胃，痿黄，食少餐。法当补养胃阴，虚则补母之治也。见咳治肺，生气日惫矣。《金匮》麦门冬汤。”[3]51此病症见咳嗽、痿黄、食少餐，属肺胃两伤。叶氏将治疗的重点放在了补养胃阴之上，使用了麦门冬汤，其用意正是“虚则补母”。方中麦冬与人参相配，甘润以复胃气；与粳米、甘草相合，又可甘淡养胃之阴，如此可使纳谷渐增，土旺金生，诸症可除。叶氏以麦冬养胃阴，使土旺生金而治疗肺系疾病的方法，在咳嗽门中几乎处处可见。咳嗽门有32方用到麦冬，肺痿门中有3方用到麦冬，并且除咳嗽门中陆案[3]47是因热病伤阴，使用麦冬养阴清热外，其余各案皆用麦冬培土生金，其功用由此可见一斑。

4 扶土抑木

在中医五行学说中，肝属木、胃属土，土虚则肝木乘之。正是“胃土愈惫，肝木益横，厥阳愈逆”[3]90，若胃阴不足，肝木乘之，则可生胃痛、恶心干呕、脘痞不食、吐酸水涎沫、吐血、郁病、痉厥等疾。此时治疗当扶土抑木，若只知泄肝，则胃土生气受伐，非图本之治。叶氏云：“夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复。”[3]126麦冬为养胃阴之要药，扶土抑木在所必用。如木乘土门，吴案：“脉左数右濡，气塞心痛。养胃平肝。半夏、茯苓、炒麦冬、柏子仁、川楝子、青橘叶。”[3]123本案脉左数为肝热，右濡为胃有痰湿而阴不足，故以半夏、茯苓除痰湿之邪，助胃之通降。麦冬清养胃阴，扶土固本。川楝子泄肝理气，柏子仁和肝络，青橘叶理气调中。诸药合用，既能复胃之虚，又可制肝之逆。又如吐血门吴案：“郁损咳血频发，当交节气逆呕吐，肌冷厥逆。所现俱是虚劳末路，岂是佳景？勉拟方。生白芍、乌梅、炙草、炒麦冬、茯神、橘红。”[3]92本案属肝胃两虚，肝失濡养而横逆犯胃，虽仍须扶土抑木之治，但用麦冬、茯神、橘红养胃降逆配伍白芍、甘草、乌梅养肝敛肝，与前方清肝疏肝不同，因“肝阴胃汁，枯槁殆尽”，故“酸甘两济其阴”[3]159，这是病情偏虚的治疗方法。叶氏抑木扶土法十分丰富，在以麦冬培土固本的同时，清肝理气止痛则配伍川楝子、延胡索；养肝敛肝则配伍白芍、乌梅、木瓜；平肝和络则配伍牡丹皮、桑叶。因病机不同，用药各异，十分灵动。

5 益胃调中

脾胃位居中州，斡旋升降。华岫云在脾胃门后说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”[3]122若胃阴不足，受纳失司，通降失常，可导致知饥少纳[3]119，反胃、大便艰涩[3]159，嘈杂[3]270等胃肠道症状。麦冬甘润，能清补胃阴，助其通降，为治诸症之要药。叶氏擅长用其益胃调中，治疗胃肠之疾。如脾胃门，陈案：“知饥少纳，胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆。”[3]119本案属胃阴伤而不纳谷，故以麦冬配石斛、茯神、蔗浆清补胃阴，使之能受能纳。又如便闭门某案：“液耗胃弱，火升便难。三才加麦冬、茯神、川斛。天冬、地黄、人参、麦冬、茯神、川斛。”[3]182本案属肺、胃、肾三脏阴液受损，因胃弱便难，中焦告急，故用三才汤复肺肾之阴液，使之金水相生。又加麦冬、石斛、茯苓助胃腑之通降，以救后天之急。叶氏重视麦冬调中理胃的功能，此用法遍及《临证指南医案》脾胃、噎膈反胃、不食、便闭、嘈、痢等门，并针对不同的症状配伍相应药物，如知饥少纳时常配川石斛、生白扁豆；便闭加用火麻仁、杏仁、白芍等。

6 甘寒增液

外感温热，邪或发自太阴，或发自阳明。发于太阴者，如风温、秋燥之属。温邪易伤津耗液，而肺胃首当其冲。发于阳明者，如暑温之类。暑温初起即见阳明气分大热之象，伤津耗气在所难免。更有伏邪外发，此病自里出表，往往起病之初即现热盛伤阴之象。故叶氏治疗温热病，注意机体津液之存亡，而擅长运用麦冬甘寒增液。其用法主要有七类：其一，素体阴伤，外感温邪者，于祛邪方中加入麦冬，邪正兼顾。如燥门卞案、杨案[3]236，疟门曹案[3]278。其二，温病气分高热，胃津耗伤之时，则以白虎汤加麦冬或竹叶石膏汤清气热，养胃阴。如咳嗽门陆案[3]47，温热门丁案[3]209。其三，伏邪内发，须养阴清热透邪者。发于气分可与竹叶石膏汤等方药，发于少阴则选用麦冬配伍生地黄、玄参等药物。如温热门杨案、陈案[3]209。其四，温热稽留日久，伤及心营者，以麦冬配伍生地黄、玄参、川黄连、竹叶等药物，共奏清心凉营之效。如温热门吴案、王案[3]213。其五，温热之邪损及下焦肝肾阴精者，常用复脉汤加减治疗。如痉厥门毛案[3]353，暑门王案[3]226。其六，余热稽留肺胃者，用麦冬等药甘寒清热，增液透邪。如咳嗽门某案[3]45，癍痧疹瘰门某案[3]240。其七，热病后期，气阴两伤，邪少虚多者，常以《金匮》麦门冬汤或生脉散加减治之。如暑门金案[3]222温热门，席案[3]215。若虚人感受暑热邪气，可用东垣清暑益气汤加减，养气阴，清暑热。

至于五志化火伤阴，或素体阳旺阴虚导致的不寐、鼻衄、消渴等内伤杂病。叶氏或用麦冬清心养阴之功，如不寐门倪案[3]268；或用其清胃滋阴之能，如衄门，某案[3]368，三消门计案、某案[3]271。由此可见，叶氏应用麦冬甘寒增液，十分灵活多样。

7 润燥起痿

《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄。著则生痿躄也。”又云：“治痿者，独取阳明。”脾胃为后天之本，气血生化之源，肺朝百脉，输精于皮毛，若肺胃阴虚，皮毛肌肉失其所养，则肌肉日消，痿病渐生。麦冬甘寒，能清肺养胃，增液润燥，针对此证，的是佳药，叶氏亦善用之。如痿门汤案：“有年偏痿，日瘦色苍，脉数，从《金匮要略》肺热叶焦则生痿躄论。肺热叶焦。玉竹、大沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、苦百合、甜杏仁。”[3]334本案汤某，日瘦、脉数，可知其阴伤有热，叶氏从肺阴虚论治。此方玉竹、沙参、麦冬、百合皆能清肺胃之热，养肺胃之阴，母子同治，化源不绝。再配伍地骨皮清肺中虚火，桑叶、杏仁肃降肺气，诸药合用能养阴清热，润燥起痿。正如邹滋九所说：“肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主。”[3]340此证型痿门仅一例，但其立法用药却足资借鉴，切勿轻之。

8 养胃生肌

中医外科内治法分为消、托、补三法。其中，培补脾胃之气是行补法的关键。正如陈实功云：“得土者昌，失土者亡……所以命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要。”[5]叶氏虽非疡医，但观其疮疡门中各案，其于此法实已得其要领。若胃阴不足，中土衰惫，后天生化乏源，疮疡则久溃难敛，邪毒则深入缠绵，于是“变症蜂起矣”[3]419。麦冬可补胃阴而长肌肉，正如《本经疏证》云：“其味甘……是以胃得之而能输精上行……饮食得为肌肤，谷神旺而气随之充也。”[6]叶氏常以麦冬配伍人参，或《金匮》麦门冬汤去半夏[3]412为基础方药治疗此证，而行补托之法。如疮疡门姚案：“溃疡久不靥，气血耗尽，中宫营液枯竭，气不旋转，得汤饮则痰涎上涌，势如噎膈。况久恙若是，药饵难挽，勉拟方。人参、炒麦冬、代赭石、化橘红。”本案患者，中焦胃腑气液枯竭，气机逆而不降，生化乏源，于是痰涎上涌，疮疡溃而不敛。叶氏用炒麦冬、人参培补胃之气阴，充气血而长肌肉。又用代赭石、化橘红降逆化痰，恢复胃之通降。药仅四味，用意却深，可以效法。

至于失音、遗精、汗、脱、调经等门亦有用麦冬者但频次较少，且其用法不出上述各种，故不赘述。