上颈椎前侧手术入路和内固定技术研究进展

彭宇杰，章彩珍，徐顶立，王 扬，马维虎*

1.宁波大学医学院，宁波 315211

2.乐清市中医院消毒供应中心，温州 325600

3.宁波大学医学院附属宁波市第六医院脊柱外科，宁波 315040

上颈椎由枕骨髁（C0）、寰椎（C1）、枢椎（C2）及其相互连接的关节、关节囊和韧带结构组成。该部位解剖结构重要且复杂，若发生畸形、肿瘤、外伤、结核或风湿等病变，会导致上颈椎失稳，压迫脊髓、椎动脉和神经。上颈椎疾病通常症状较重且致残、致死率较高，大部分患者需要手术治疗。由于C0~2周围解剖结构复杂，手术暴露和置钉都较为困难，所以熟练掌握其解剖结构并选择合适的手术入路和内固定技术就显得尤为重要。目前，上颈椎手术入路和内固定技术的选择在国内外尚未达成一致，如何选择合适的手术入路，采用何种内固定方式，是否需要前后路联合治疗等问题仍存在争议。本文通过查阅分析国内外相关文献，对上颈椎前侧手术入路和内固定技术作如下综述，旨在为临床对上颈椎疾病手术方式的选择提供参考。

1 手术入路

1.1 口咽入路

经口咽入路被广泛应用于上颈椎手术［1］，患者取仰卧位，以腭垂为标志切开咽后壁，向两侧剥离进行手术。Xu等［2］报道7例难复性寰枢关节脱位患者接受经口咽前路松解、齿突部分切除联合后路融合术治疗，术后复位满意，平均随访19个月，所有患者均获得骨融合。胡勇等［3］报道了10例采用经口咽入路手术治疗的孤立性寰椎骨折患者，术后1例咽部细菌培养出现鲍曼不动杆菌，经敏感抗生素治疗后，再次培养结果为阴性；其余患者均获得了较好的疗效，作者认为围手术期的恰当处理对手术成功与否有较大影响。经口咽入路手术目前是治疗上颈椎腹侧压迫和占位的标准术式，具有以下优势。①手术剥离时仅切开咽后壁，其解剖层次相对简单，处理手术病灶时不影响颈髓角、椎动脉及颅神经；②可直接处理脊髓腹侧的骨刺和突出的椎间盘，对脊髓进行直接减压；③术中颈椎过伸位，可减轻病变对脊髓腹侧的压迫；④联合人工椎体或钛网植骨，可更好地重建椎体稳定性［4］。经口咽入路手术在其他疾病的治疗中也有应用，可有效切除颅底及腮腺肿瘤［5-6］。然而，随着研究深入，也发现了该术式的一些缺点：①实际操作时，受到舌下神经、椎动脉的限制，术野狭小，暴露时需要较高技术水平；②术后易发生腭咽功能不全、颞下颌关节功能障碍、吞咽及说话困难等并发症［7］。

为了避免术野狭小导致的弊端，Hall等［8］提出了正中切开经下颌骨和舌手术入路，沿人体的前正中线将下唇和下颌皮肤切开，从正中切断患者下颌骨，随后从舌背正中切开，通过咽腭垂寻找咽后壁的正中位置。该入路可暴露颅底斜坡至C5，手术视野广泛，但创伤大，对舌功能也有一定影响，且增加了术后感染风险［9］。该术式仅是病变范围较广时的一种补救方法。随着微创技术发展，术中内窥镜的应用为经口咽入路手术带来了新思路。Chan等［10］对内窥镜下经口咽入路的解剖结构进行了研究，发现经口咽入路能提供较广泛的手术通道，且在内窥镜辅助下能有效避免传统口咽入路带来的解剖损伤。Zhou等［11］报道8例上颈椎肿瘤患者采用内窥镜下经口咽入路手术治疗，在有效暴露椎体肿瘤的同时，能够将肿瘤完整切除，患者未出现术后并发症；随访12个月，肿瘤无复发。同样地，Shkarubo等［12］采用内窥镜下经口咽入路手术治疗29例枕骨基底肿瘤患者，所有患者均完全重建了颅枕区，其中8例患者完整切除肿瘤，16例近全切除肿瘤，该技术能提高颅底肿瘤切除的完整性，有效改善患者预后。

综上，经口咽入路手术能够较大程度地暴露枕颈交界区，对于治疗上颈椎、枕骨基底和斜坡的腹侧病变，包括肿瘤、结核和骨性压迫等，具有直接减压等优势，但是周围的重要解剖结构较多，要求术者具有较丰富的经验。同时经口咽入路术后需要加强对口咽部的护理，保持伤口清洁，以降低术后切口感染发生率。内窥镜技术的应用减少了传统经口咽入路手术中由于解剖损伤造成的术后并发症，使经口咽入路手术得到了更广泛的应用和发展。

1.2 咽后入路

咽后入路最早由McAfee等［13］于1987年提出，并对13例患者成功完成植骨重建。该术式取右下颌角下方2 cm为切口起点，做平行于下颌骨下缘的切口，止于前正中线。该入路可较好地暴露C3至枕骨斜坡区域，较易剥离周围组织，且不必切开口咽后壁，降低了术后感染的风险。但是，随着剥离范围扩大，易造成食管功能损伤。Vender等［14］采用咽后入路手术治疗7例上颈椎病变患者，其中6例上颈椎得到了稳固重建，1例因寰椎前弓骨质破坏严重而联合了后路内固定手术。该术式可安全暴露上颈椎和枕骨斜坡，避免因切除下颌骨和舌体而导致的术后并发症。但该术式在必要时需切除寰椎前弓的背侧表面，严重骨质疏松患者骨骼承受力强度不够，可能不适合通过该术式进行融合和内固定。

为了减少创伤性操作，Hashizume等［15］于2003年提出了内窥镜下咽后入路手术治疗齿突骨折，内窥镜下手术较传统咽后入路手术组织破坏少，术中安全性增加，但是操作步骤复杂。Ruetten等［16］报道了8例接受内窥镜下咽后入路手术行枕颈交界区减压及齿突切除的病例，1例因继发性出血需要进行翻修手术，随访影像学资料表明患者均得到了充分减压。咽后入路可直接进入颅颈交界区，不影响口鼻咽，减少了口鼻咽损伤造成的感染风险。在实际手术过程中，还需要对患者进行综合评估，选择合适的手术入路，咽后入路可作为传统口咽入路的一种补充。

1.3 鼻腔入路

由于经口咽入路易导致一些严重的术后并发症。近年来，鼻腔入路手术治疗上颈椎疾病备受国内外学者关注，并得到较多应用。患者在仰卧位下行后鼻中隔切开及双侧蝶窦切开，广泛暴露鼻咽部，并通过双鼻孔使用器械［17］。2002年，Alfieri等［17］报道在内窥镜下经鼻腔入路可暴露较口咽入路更高的解剖结构，其在16具标本中采用鼻内副管技术放置内窥镜，成功移除寰椎前弓、齿突和枕骨斜坡。Shkarubo等［18］对经鼻腔入路到达枕颈交界区的解剖结构进行了研究，概述了鼻腔入路的正常解剖参数及重要结构，并提出一种以最小风险进入正常解剖区域的手术方式。Frank等［19］报道了11例成功采用内窥镜下经鼻腔入路手术治疗的枕骨基底脊髓瘤患者。Garzaro等［20］报道了9例男性患者，在内窥镜辅助下经鼻腔入路切除颅底肿瘤，6例完整切除，3例近全切除；术后2例出现脑脊液漏，提示内窥镜可帮助术者看到准确的解剖标志，提高手术完整切除率。

该入路的优势主要为暴露更高的解剖位置，便于处理寰椎前弓和齿突，能通过筛板处理颅中窝病灶，且手术过程中解剖损伤较轻，有效减少了术后相关并发症，但相较于传统的经口腔入路需要更高的手术技巧和经验。此外，该方法可用于暴露寰椎和枕骨髁侧块等位于前枕颈关节外侧的区域。经鼻腔入路作为一种新兴术式，与传统的经口咽入路不同，内窥镜下经鼻腔入路可无限制地进入中线斜坡，在不影响寰枢椎稳定性的情况下对颅颈交界腹侧进行减压和重建，且暴露范围更大，可作为经口咽入路的补充。

2 内固定技术

2.1 经寰枢椎关节螺钉内固定

经寰枢椎关节螺钉内固定由Chiba等［21］于1996年首次提出。Sonone等［22］将上颈椎标本进行经寰枢椎关节螺钉内固定后分析其解剖学参数发现，置钉外倾角安全范围为8° ~ 17°，头倾角安全范围为16° ~ 30°，螺钉最佳长度范围为25 ~ 38 mm。Sen等［23］对前路经寰枢椎关节螺钉内固定和后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定进行了生物力学比较，发现前路经寰枢椎关节螺钉在侧曲、旋转、前屈后伸等所有工况下都具有与后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定相似的生物力学强度。Polli等［24］采用经寰枢椎关节螺钉内固定治疗15例因创伤、退行性变和炎症导致的寰枢椎不稳患者，其中1例因椎动脉高跨而未置钉，其余患者均置钉成功，术后随访未见内固定松动等并发症。Joeten等［25］报道了23例接受经寰枢椎关节螺钉治疗的高龄齿突骨折患者，术后6例患者出现吞咽困难，其中1例因血肿进行二次手术，术后随访1年，5例自然死亡，其余患者未见内固定松动，骨融合状况良好。

在对经寰枢椎关节螺钉内固定的进一步研究中，Jin等［26］创新性地提出经皮经寰枢椎关节螺钉内固定，并认为螺钉的尾部处于寰椎侧块中间部位时可更好地预防穿透骨壁。另外，Mendes等［27］提出了内窥镜下经鼻腔入路经寰枢椎关节螺钉内固定，并在10具标本中进行了研究，发现具有较好的生物力学可行性。

经寰枢椎关节螺钉内固定的主要优势：①可提供后路椎弓根螺钉无法提供的前方支持力，尤其是对齿突缺如的患者；②可同时处理枢椎侧块的分离骨折块；③当后路椎弓根螺钉或后路Margel螺钉因椎弓根狭小等原因而无法置钉时，该方法可作为代替方案；④可提供与后路椎弓根螺钉相似的生物力学稳定性。经寰枢椎关节螺钉消除了在寰枢椎不稳情况下手术所产生的脊髓受压风险，但寰枢椎旋转脱位和需要脊髓减压的情况是该技术的禁忌证。

2.2 经枕寰枢关节螺钉内固定

对于后路枕颈重建失败需要翻修的患者，前路经枕寰枢关节螺钉内固定能够提供稳固的支撑力。经枕寰枢关节螺钉内固定术以枢椎侧块中外1/3处为进钉点，外倾15°、后倾25°置入螺钉，螺钉尾部指向枕骨髁中后1/3。该技术最早由Dvorak等［28］在1例曾行后路内固定术再次因外伤骨折的患者中成功应用。Dvorak等［29］将经枕寰枢关节螺钉和经寰枢椎关节螺钉进行生物力学比较，发现2种方法在轴向旋转和侧曲工况上具有相同的生物力学性能，但经枕寰枢关节螺钉的前屈和侧曲活动度明显小于经寰枢椎关节螺钉，应该是经枕寰枢关节螺钉内固定的节段增多所致。Wu等［30］报道了6例接受经皮微创经枕寰枢关节螺钉内固定术治疗的寰枢椎不稳患者，手术顺利，未见椎动脉和周围重要神经损伤，经过平均2年的随访，所有患者未发生内固定松动。此外，有学者［31］提出经枕寰枢关节螺钉内固定联合钛钢板加强螺钉，经过三维有限元分析发现，在前屈、后伸、侧曲和轴向旋转工况下，联合加强螺钉的抗拔出力较传统方式分别提高了15.5%、12.5%、14.4%和23.7%。Wu等［32］提出，采用3D打印技术辅助置钉可获得较为理想的置钉效果。经枕寰枢关节螺钉内固定优势：①创伤较后路小，操作简便；②可处理椎弓根变异或后弓缺如。但寰椎侧块骨折移位和枕骨髁骨折时可能难以置钉。

2.3 齿突螺钉内固定

齿突螺钉主要用于齿突Ⅱ型骨折，相较于传统寰枢椎椎弓根螺钉，它不仅可恢复齿突的解剖位置，而且可保留寰枢椎之间的活动度。置钉方法［33］：找到枢椎椎体的前正中线，旁开2 ~ 3 mm在椎体前下缘置入螺钉，螺钉方向平行于齿突长轴。1986年，Böhler等［34］率先提出齿突螺钉治疗齿突骨折，随后学者们陆续将治疗齿状骨折的方法从后路转移到前路。Park等［35］对齿突螺钉进行了生物力学分析，发现齿突螺钉可提供较大的抗拔出力，虽然螺钉在双皮质固定时能获得更大的抗拔出力，但是有可能会损伤硬膜甚至脊髓，单皮质固定已经可以获得满意的生物力学性能，满足临床需要。而Cho等［36］提出，齿突螺钉不能较好地处理齿突骨折伴移位，在21例行齿突螺钉内固定的齿突骨折移位患者中，术前骨折块距离为（2.6±3.2）mm，术后骨折块距离仅缩短（0.1±1.1）mm。Umana等［37］报道接受经皮微创齿突螺钉内固定术治疗的29例患者，其中1例因严重骨质疏松导致螺钉移位，其余患者螺钉位置较好，预后良好。De Bonis等［38］报道60例老年齿突骨折患者的功能恢复情况，30例行齿突螺钉内固定，另30例行寰枢椎椎弓根螺钉内固定，结果显示，齿突螺钉可获得与寰枢椎椎弓根内固定类似的临床疗效。宋永进等［39］对9例接受齿突螺钉内固定术治疗的患者进行随访，发现患者于术后6个月骨折均获得愈合，且头颈活动度无明显受限，其中1例虽然螺钉断裂，但骨折处已愈合。

老年齿突骨折患者术后会因为骨质疏松出现内固定松动等情况，Kočiš等［40］提出了齿突螺钉内固定联合2枚拉力螺钉，13例老年患者顺利完成了手术，内固定位置良好；术后1年随访，11例患者获得骨融合，另外2例形成假关节，但无相关临床症状。此外，Voelker等［41］提出齿突螺钉内固定联合骨水泥加强的方法治疗4例高龄齿突病理性骨折患者，枢椎先行椎体成形术，随后置入齿突螺钉，手术均顺利完成且未见明显术后并发症，作者认为齿突螺钉内固定联合骨水泥强化可提供较强的生物力学强度，并能预防术后再次骨折等情况。

齿突螺钉内固定可用于治疗齿突Ⅱ型骨折，其生物力学稳定性与寰枢椎椎弓根螺钉相近，同时能较大程度保留寰枢关节的活动度，对患者术后生活质量有明显改善作用。由于该技术稳定性主要取决于齿突螺钉的锚定效果，所以齿突螺钉在严重骨质疏松患者中有可能发生术后移位等情况。经皮微创技术在齿突螺钉内固定中的应用，使其在固定过程中造成的解剖损伤明显减少，缩短了患者术后恢复时间，降低了术后感染风险。

3 结语和展望

上颈椎前侧手术入路包括经口咽、经鼻腔及咽后入路，均能较好地处理上颈椎疾患，临床疗效良好。随着对上颈椎解剖结构认识的深入及科技的进步，内窥镜技术的应用使手术过程更加精细，能较大限度避免损伤重要解剖结构。上颈椎内固定技术在治疗上颈椎不稳时应在保证其解剖活动度的同时，提供较强的生物力学稳定性，所以齿突螺钉内固定联合骨水泥强化是一种必要的创新尝试［41］。另外，手术总是朝着减少患者损伤和更好处理病灶的方向发展，微创手术在临床中的应用也越来越广泛。内窥镜技术、经皮螺钉等微创技术在上颈椎的应用可能是上颈椎病变治疗的新方向。