斑块状银屑病严重程度评价及皮肤镜表现分析

杨正生，李力，戴秀荣

(秦皇岛市第一医院 a.皮肤科，b.感染科，河北 秦皇岛 066000)

银屑病是一种常见的皮肤免疫性疾病，患者往往呈慢性病程，是角质形成细胞在免疫紊乱基础上形成的细胞异常增殖性疾病[1]。银屑病的病因病机复杂，其诊断分型以及后期治疗方案的制订较困难[2]。如何精确诊断分期，同时为后续的疗效评估提供可靠的手段，是目前银屑病研究领域的重点。皮肤镜是近年兴起的一种皮肤影像学检测手段，能够观察到细微的组织病理等变化，起初被用于色素痣、黑素瘤等色素性疾病的诊断[3-4]。随着研究的深入，皮肤镜在非色素性疾病尤其是炎症性皮肤病的诊断中也具有较高的应用价值[5-6]，同时具有无创检查的特点。皮肤镜可以评估炎症性皮肤病患者皮肤血管的类型和分布以及鳞屑的颜色和病变的背景[7]。斑块状银屑病属于寻常型银屑病中最常见的类型，根据寻常型银屑病的病情发展可以分为进展期、静止期、退行期[8]。本研究主要评价斑块状银屑病的严重程度及皮肤镜表现，为银屑病的诊断分期及后续的治疗以及临床疗效评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年3月在秦皇岛市第一医院接受诊疗的65例寻常型银屑病患者为研究对象，其中男33例、女32例，年龄13～65岁，平均(42±17)岁；进展期23例，静止期21例，退行期21例。纳入标准：符合寻常型银屑病(斑块状亚型)诊断标准，经病理检查或临床明确诊断的患者。排除标准：①其他类型银屑病以及合并其他类型皮肤病者；②近4周有接受过外用药物治疗或近8周内接受过药物系统治疗或紫外线光疗的患者。

1.2方法

1.2.1银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)评价 PASI=0.1×头部面积分×头部严重度评分+0.2×上肢面积分×上肢严重度评分+0.3×躯干面积分×躯干严重度评分+0.4×下肢面积分×下肢严重度评分。其中皮损严重程度为红斑+鳞屑+浸润程度之和；红斑、鳞屑、浸润程度按照轻重程度评为0、1、2、3、4分。皮损面积按照受累程度分为0～6分。评分范围为0～72分，PASI评分越高病情越重[9]。

1.2.2皮肤镜检查 采用北京德麦特公司皮肤镜，应用偏振模式采集分析影像(DERMOSCOPY-Ⅱ)。采集头面部、躯干及四肢等部位的皮损，外涂耦合剂，首先在覆盖鳞屑的情况下观察，然后刮除鳞屑进行观察，镜下拍照记录。皮肤镜表现评分标准如下。①背景评分：亮红或鲜红色，3分；淡红或粉红色，2分；炎症性色沉为主，1分。②鳞屑评分：重，3分；中：2分；轻，1分。③血管表现评分：有发夹状或环状血管，3分；有明显点状或球状血管，2分；有轻度点状或球状血管，1分。以上各项总分合计评定患者皮肤镜表现评分，评分范围0～9分。

1.3观察指标 观察不同分期的斑块状银屑病患者的临床表现并进行PASI评分，观察皮肤镜下表现并进行评分。评价PASI评分和皮肤镜评分预测银屑病进展分期的诊断价值。

2 结 果

2.1不同分期银屑病患者的临床表现 进展期：新皮损在旧的皮损消退前不断出现，皮损的炎症比较明显，周围有时出现红晕，常有较厚的鳞屑，局部外伤、搔抓等刺激会导致损伤部位出现同行反应(图1a)。静止期：皮损稳定，新生皮损较少出现，鳞屑未见明显减少，但炎症表现较轻(图1b)。退行期：皮损明显减轻，皮损已变小或消失，原有皮损部位可见色素减退或色素沉着等出现(图1c)。

1a：进展期临床表现；1b：静止期临床表现；1c：退行期临床表现

2.2不同分期银屑病患者PASI评分比较 不同进展分期的银屑病患者PASI评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，静止期和进展期PASI评分高于退行期(P<0.01),进展期PASI评分高于静止期(P<0.01)。见表1。

表1 不同进展分期的银屑病患者PASI评分比较 (分，

2.3银屑病患者皮肤镜表现

2.3.1镜下基本特点描述 进展期：亮红色背景下可见较厚中银/黄白色鳞屑，一致性分布的鲜红色的点状血管或球状、发夹状及环状血管(血管结构一般对应真皮乳头中迂曲扩张的毛细血管，延伸到乳头顶部)(图2a)；静止期：淡粉色背景，少量的片状白色鳞屑及点状血管(有时可呈弥漫性或带状分布)，但较少见发夹状血管及环状血管(图2b)；退行期：可有棕褐色色素网分布，可见散在少量白色鳞屑，点状血管少见(图2c)。总体特征：共同表现为鲜红或淡红色背景，但进展期呈现更多的炎症表现和血管扩张形成的点状/球状血管，而退行期的表现以炎症后期的色素沉着为特征，扩张的血管有所减轻。而静止期的炎症特点介于两者之间。

2.3.2皮肤镜下表现量化评价 不同进展分期的银屑病患者皮肤镜评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，静止期和进展期患者皮肤镜评分高于退行期(P<0.01)，进展期皮肤镜评分高于静止期(P<0.01)。见表2。

2.4PASI评分及皮肤镜评分对银屑病分期诊断的预测价值

2.4.1PASI评分及皮肤镜评分对进展期银屑病分期诊断的预测价值 PASI评分预测进展期患者的AUC为 0.863(95%CI0.726～0.948，P<0.01)；当最佳截断值为15.2分时，灵敏度为95.65%，特异度为61.90%。皮肤镜评分预测进展期患者的AUC为0.948(95%CI0.836～0.992，P<0.01)；当最佳截断值为6分时，灵敏度为86.96%，特异度为90.48%。皮肤镜评分与PASI评分预测进展期患者的AUC比较差异无统计学意义(Z=1.463P=0.143)。见图3。

2a：进展期皮肤镜表现；2b：静止期皮肤镜表现；2c：退行期皮肤镜表现

表2 不同进展分期的银屑病患者皮肤镜评分比较 (分，

PASI：银屑病面积和严重程度指数；ROC：受试者工作特征曲线

2.4.2PASI评分及皮肤镜评分对静止期银屑病分期诊断的预测价值 PASI评分预测诊断静止期患者的AUC为0.994(95%CI0.905～1.000，P<0.01)；当最佳截断值为8.3分时，灵敏度为100.00%，特异度为90.48%。皮肤镜评分预测诊断静止期AUC为0.990(95%CI0.897～1.000，P<0.01)；当最佳截断值为3分时，灵敏度为100.00%，特异度为85.71%。皮肤镜评分与PASI评分预测静止期患者的AUC比较差异无统计学意义(Z=0.465，P=0.642)。见图4。

3 讨 论

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，病理机制复杂[10-11]。目前有多种分型方法，最常用的分型中将银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节型，其中寻常型银屑病是最常见，而斑块状银屑病是银屑病中发病率最高的一种亚型。通常根据银屑病的进展程度将其分为进展期、静止期和退行期[12-13]。这3个个分期体现了银屑病的不同发展阶段，对于银屑病后续治疗方案的制订以及疗效的评估具有重要意义。

PASI：银屑病面积和严重程度指数；ROC：受试者工作特征曲线

皮肤镜是近年兴起的无创检查手段[14]。随着技术水平的不断进步，皮肤镜可以观察到表皮以及真皮乳头层以上位置的皮肤细微结构，包括色素性结构以及血管性结构等[15-16]。皮肤镜采集图像的模式分为偏振和浸润两种模式，其中偏振模式的最大区别优势是可以减少观察部位的皮肤因为采集图像时受压而产生的血管变形现象。皮肤镜图像技术可将皮肤病学的临床宏观图像与组织病理学的微观图像联系起来。因此，该项技术近年来在很多皮肤病的诊断中发挥了越来越重要的作用。除传统的诊断色素性疾病外，皮肤镜目前在多种非色素来源性皮肤病[17]，尤其是红斑鳞屑性皮肤病的诊断中也发挥着重要作用[18-19]。皮肤镜检查作为支持工具，主要用于区分获得性角质形成细胞功能障碍引起的皮肤性疾病[20]。皮肤镜检查可以作为评估某些银屑病治疗方法是否有效的附加工具，其血管表现可评估银屑病病情进展及严重程度[21]。

本研究结果显示，进展期、静止期、退行期PASI评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中进展期PASI评分最高，退行期最低，说明进展期严重程度最重，从重到轻依次为进展期、静止期、退行期。本研究结果还显示皮肤镜下不同时期银屑病患者的微血管结构随着疾病的发展进程出现明显的变化，进展期可观测到典型的点状、球状及发夹状血管，而静止期仍可见点、球状血管，但夹状及环状血管较少见，而退行期血管改变多数不明显。其他的皮肤镜下的特点(如颜色背景以及鳞屑表现等)在不同进展分期中均有较大差异。同时根据皮肤镜下银屑病患者的特征性表现，将背景、鳞屑及血管表现依次进行评分和汇总，同时进行统计学分析，结果显示：不同分期银屑病患者皮肤镜下表现评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，评分由高到低分别为进展期、静止期和退行期。以往有研究表明，银屑病的皮肤镜下主要表现为红色背景、红点分布以及均匀排列的血管模式，血管模式的出现主要是因为银屑病患者的病理特征是真皮乳头上顶以及毛细血管扩张，也是银屑病皮肤镜下的特征性表现[22]。其他学者研究比较了银屑病、扁平苔藓以及玫瑰糠疹的皮肤镜下表现，发现多数银屑病患者出现了红色的点状、球状血管(64.2%)以及白色鳞屑的特征性镜下表现(45.5%)[23]。本研究结果与上述研究结果相似，本研究对银屑病皮肤镜表现的严重程度进行了评分和量化分析，更具有客观性。

本研究结果显示，皮肤镜评分与PASI评分预测进展期和静止期患者的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明皮肤镜评分与PASI评分预测银屑病患者分期诊断方面的预测价值基本等效。同时由于皮肤镜检查的程序相对简捷便利，更易于临床推广应用。目前以往的研究主要是对银屑病的皮肤镜下表现进行描述、归纳和总结，缺乏与传统的PASI评分进行定量比较分析的评价手段，这也是本研究的新颖性。

综上所述，皮肤镜可以作为银屑病进展分期诊断以及疗效观察的有效手段，可以更好地为银屑病的临床诊治提供帮助。