胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定术对老年胫腓骨远端骨折患者踝关节功能及并发症的影响研究

鲍启忠 朱康 杨光 王晓桐 马胡晶 尹金旺

【关键词】 老年 胫腓骨远端骨折 胫骨远端内侧小切口 胫前减张切口 锁定加压钢板 踝关节功能 并发症

[Abstract] Objective： To study the effect of anterior tibial decompression incision combined with locking compression plate internal fixation on ankle function and complications in elderly patients with distal tibial and fibular fracture. Method： A total of 100 cases of elderly patients with distal tibia and fibular fracture treated in our hospital from January 2016 to January 2020 were selected retrospectively. According to the operation methods， 100 patients were divided into two groups： anterior tibial decompression incision combined with the locking compression plate internal fixation group （tibial decompression incision group） and small incision in the distal tibia combined with locking compression plate internal fixation group （distal tibial incision group）， 50 cases in each group. The perioperatic period indexes， ankle functions， clinical effects and postoperative complications of two groups were statistically analyzed. Result： The time of treatment of swelling after operation and the healing time of fracture of the anterior tibial decompression incision group were shorter than those of the distal tibial incision group （P<0.05）. After operation， the scores of pain， line of foot， function scores and total score of ankle joint of the anterior tibial decompression incision group were higher than those of the distal tibial incision group （P<0.05）. The excellent rate of ankle function recovery in the anterior tibial decompression incision group was 94.00%， which was higher than 78.00% in the distal tibial incision group （P<0.05）. The postoperative complications rate of the anterior tibial decompression incision group was 18.00%， which was lower than 46.00% of the distal tibial incision group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of elderly patients with distal tibial and fibular fracture， the anterior tibial decompression incision combined with locking compression plate internal fixation is more effective than small incision in the distal tibia combined with locking compression plate internal fixation in improving ankle function and reducing postoperative complications.

[Key words] Elderly Distal tibial and fibular fracture Small incision in the distal tibia Anterior tibial decompression incision Locking compression plate Ankle function Complications

First-author’s address： Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.016

老年胫腓骨远端骨折较为复杂，由于大部分老年患者合并骨质疏松，因此一旦发生骨折，就会呈粉碎性，具有显著的骨缺损，同时骨折区还具有较差的软组织条件，此外，大部分老年患者合并内科疾病，所有这些均加大了治疗难度[1]。通常情况下，骨折在保守治疗下会畸形愈合，并有关节僵直等并发症出现，无法使老年患者对健康的需求得到有效满足[2]。外固定治疗具有较高的骨折畸形愈合、松动等发生风险[3]。常规胫前切口内固定治疗极易引发骨外露、皮肤坏死等并发症[4]。为了减少老年胫腓骨远端骨折内固定术后伤口并发症，临床用胫前减张切口取代常规胫前切口[5]。本文研究了老年胫腓骨远端骨折治疗中胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定术对患者踝关节功能及并发症的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016年1月-2020年1月本院收治的老年胫腓骨远端骨折患者100例。纳入标准：（1）均经X线、MRI检查等确诊为胫腓骨远端骨折;（2）均符合胫腓骨远端骨折的诊断标准[6];（3）年龄≥60岁。排除标准：（1）开放性骨折;（2）合并心功能不全;（3）有手术禁忌证。依据手术方法分为胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定术组（胫前减张切口组）与胫骨远端内侧小切口结合锁定加压钢板内固定术组（胫骨远端切口组），每组50例。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 胫骨远端切口组 术前检查患者软组织受损情况，常规拍摄前后位、侧位X线片，对其他合并症进行合理控制等。患者取仰卧位，给予腰硬联合麻醉，将一长度为3～6 cm的切口纵向开在内踝尖向近端方向，用骨膜剥离器剥离向近端，插入并推进锁定加压钢板。调整锁定加压钢板的位置，使其位于胫骨中央带，X线机透视下对骨折端进行闭合复位，并将锁定加压钢板螺钉固定。将小切口开在胫骨近端，3枚螺钉固定，将切口开在远端经内踝处，用4枚螺钉固定。术后给予常规抗感染治疗，持续1周，并为伤口换药拆线。将患肢抬高，有利于水肿消除。术后1 d将负压引流管拔出，并鼓励患者，使其患肢不负重训练。术后8～12周，待患者具有较好的骨痂生长后，开始让患肢部分负重训练，直到骨折愈合。

1.2.2 胫前减张切口组 术前准备、体位、麻醉方法同胫骨远端切开组，将切口开在内踝尖向近端方向，在切口中段延伸向外侧2～4 cm。将皮肤、浅筋膜切开，然后向内游离皮瓣，方向为沿着筋膜间隙。在肌腱鞘内侧2～3 mm将深筋膜切开，并向内后对皮瓣进行游离。牵引解剖复位骨折，用内侧解剖型锁定加压钢板固定，将同种异体骨移植到骨缺损区。术后5～7 d将游离皮片移植到胫前创面。术后处理胫骨远端切开组。

1.3 观察指标与判定标准 随访6个月，统计分析两组围术期指标、踝关节功能、临床疗效、术后并发症发生情况。踝关节功能依据美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分标准，包括患侧踝关节疼痛（0～40分）、患足力线（0～10分）、功能（0～50分）三项，总分0～100分，AOFAS评分：0～59分为差，60～74分为可，75～89分为优，90～100分为优[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 胫前减张切口组50例患者，年龄62～78岁，平均（68.42±5.74）岁;女23例（46.00%），男27例（54.00%）;骨折类型：稳定型31例（62.00%），不稳定型19例（38.00%）;骨折分型：A型12例（24.00%），B型13例（26.00%），C型25例（50.00%）;骨折部位：胫骨24例（48.00%），腓骨26例（52.00%）;致伤原因：交通事故26例（52.00%），高处坠落17例（34.00%），直接暴力7例（14.00%）;合并癥：慢性支气管炎18例（36.00%），高血压11例（22.00%），糖尿病10例（20.00%）。胫骨远端切口组50例患者，年龄63～79岁，平均（69.14±5.14）岁;女22例（44.00%），男28例（56.00%）;骨折类型：稳定型30例（60.00%），不稳定型20例（40.00%）;骨折分型：A型13例（26.00%），B型14例（28.00%），C型23例（46.00%）;骨折部位：胫骨23例（46.00%），腓骨27例（54.00%）;致伤原因：交通事故25例（50.00%），高处坠落16例（32.00%），直接暴力9例（18.00%）;合并症：慢性支气管炎17例（34.00%），高血压10例（20.00%），糖尿病12例（24.00%）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究已经医院伦理学委员会批准。

2.2 两组围术期指标比较 胫前减张切口组术后消肿治疗时间、骨折愈合时间均短于胫骨远端切口组（P<0.05）;两组术中失血量、手术时间、术后引流量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后踝关节功能比较 手术前，两组踝关节功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后，两组患侧踝关节疼痛、患足力线、功能评分及总分均高于手术前，且胫前减张切口组均高于胫骨远端切口组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组临床疗效比较 胫前减张切口组踝关节功能恢复优良率为94.00%，高于胫骨远端切口组的78.00%（字2=5.316，P<0.05），见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 胫前减张切口组术后并发症发生率为18.00%，低于胫骨远端切口组的46.00%（字2=16.010，P<0.05），见表4。

3 讨论

相关医学研究表明，锁定加压钢板内固定治疗一方面能对老年胫腓骨远端骨折患者完整的骨膜进行保护，另一方面还不会对软组织血运造成破坏，从而为患者骨折愈合提供有利条件[9-10]。本研究结果表明，胫前减张切口组术后消肿治疗时间、骨折愈合时间均短于胫骨远端切口组（P<0.05）。原因为大部分老年胫腓骨远端骨折患者伴骨质疏松，因此发生骨折后呈粉碎性，复位骨折后极易有骨缺损发生，而胫前减张切口联合锁定加压钢板内固定术治疗对骨折端的血供具有较小的影响，同时术中在骨缺损处进行骨折间隙植骨，能为骨折愈合提供有利条件[11]。本研究结果表明，两组术中失血量、手术时间、术后引流量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。原因为不同手术方法具有类似的操作难度，患者具有类似的创伤，与常规切口相比，虽然胫前减张切口的切口中段弧形延伸向外侧，但是并不会在较大程度上增加患者术中失血量、延长手术时间及住院时间[12]。

相关医学研究表明，在老年胫腓骨远端骨折的治疗中，胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗的临床效果良好，能为患者骨折愈合提供有利条件，可减少术后并发症 [13-15]。本研究结果表明，手术前，两组踝关节功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后，两组患侧踝关节疼痛、患足力线、功能评分及总分均高于手术前，且胫前减张切口组均高于胫骨远端切口组，差异均有统计学意义（P<0.05）。胫前减张切口组踝关节功能恢复优良率为94.00%，高于胫骨远端切口组的78.00%（P<0.05）。说明与胫骨远端内侧小切口结合锁定加压钢板内固定术相比，胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定术治疗老年胫腓骨远端骨折具有较好的临床疗效。原因为胫前减张切口技术通过对皮瓣进行局部推移，能较少破坏骨的完整性，从而促进临床疗效的提升，最终对患者术后生存质量进行改善[16-18]。本研究结果表明，胫前减张切口组术后并发症发生率为18.00%，低于胫骨远端切口组的46.00%（P<0.05）。说明与胫骨远端内侧小切口结合锁定加压钢板内固定术相比，胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定术治疗老年胫腓骨远端骨折具有相对较少的皮肤坏死、骨折畸形等术后并发症。原因为胫前减张切口直接扩张手术切口，与常规切口相比具有较大的减张范围，因此能对皮肤坏死等并发症的发生进行有效预防[19-20]。

综上所述，老年胫腓骨远端骨折治疗中胫前减张切口较胫骨远端内侧小切口结合锁定加压钢板内固定术更能有效改善患者踝关节功能，减少术后并发症，值得推广。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文编辑：程旭然）