试论调治脾胃在肿瘤治疗中的重要作用

夏宁俊

（丹阳市中医院，江苏丹阳212300）

目前恶性肿瘤的发病率居高不下，严重危害百姓健康。尽管现代医学的恶性肿瘤治疗方法不断发展，中医药在整体治疗中仍有重要地位，应用非常广泛。已有相当多的研究表明，中医药配合手术、化放疗、靶向治疗、免疫治疗等现代医学手段治疗肿瘤取得了较好疗效，且中医药用于晚期肿瘤的姑息治疗也有明显优势[1-3]。笔者在跟随丹阳市名中医王国方临证学习期间，体会到调治脾胃在中医药治疗肿瘤中具有关键性作用，在王师指导下，试论述如下，请同道指正。

1 健脾益气，提升元气，增加抗病能力

早在《素问·太阴阳明论》中已有“土者生万物而法天地”的论述。金元李东垣系统地发展了脾胃学说，他认为“内伤脾胃，百病由生”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，进一步说明了人体的元气很大部分取决于脾胃之气，因元气由先天肾中精气加后天脾胃之气而成，然先天肾中精气乃胎腹禀赋而成，唯后天脾胃之气可以调养。脾胃健运，元气充足，身强无疾；脾胃亏虚，元气不足，百病易生。元气类似于现代医学所述的免疫功能，目前已经证实免疫功能失调是造成恶性肿瘤发生的重要因素[4]。恶性肿瘤病程中的不同时期均易出现脾胃虚弱、元气损伤：如手术后脾胃功能下降，气血生化乏源，易出现体虚乏力、食欲减退等症状；化疗后脾胃功能受损，枢纽升降失常，易出现恶心呕吐、纳差乏力等症状；晚期肿瘤患者，脾胃功能衰败，气血失调，升降无序，易出现疲乏腹胀、食纳不进等胃气衰竭的表现。脾胃亏损，元气虚弱，既虚易滞，进一步造成瘀血、痰湿、癌毒等病理因素的郁滞，邪气久留，又反过来损伤脾胃功能，正虚邪恋，不利于疾病的恢复。因此笔者认为脾胃亏虚是恶性肿瘤的基础病机。

治疗上应健脾益气，将提升正气贯穿治疗始终，根据不同情况分别遣方用药。如对于早中期患者，应以手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等西医手段为主，争取获得较高的治愈率，中医治疗主要用于减轻西医治疗的毒副反应及增加机体的抗病能力，预防复发和转移；对于晚期适合西医抗肿瘤治疗的患者，中医仍是以减毒增效治疗为目的，对于不适合西医抗肿瘤治疗的，则应在提高患者生活质量的基础上，尽可能延长生存期。选用的方剂首推李东垣之补中益气汤以健运脾胃，大补中气，提升元气，扶助正气，其他可选的方剂如香砂六君汤、资生丸等，常用药物有生晒参、党参、白术、山药、茯苓、黄芪等，以白术为健脾之首选，该药“气温味甘，能除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热”（《医学启源》）。因肿瘤为慢性疾病，治疗周期长，故在药物剂型上除了常规的汤剂，可在病情稳定期间采用丸散剂或膏方，便于患者长期服用。药理研究显示健脾类药物可以通过恢复T细胞平衡，双向调节及逆转巨噬细胞表型，激活自然杀伤细胞活性等途径来增加机体的免疫功能，且具有调控基因及蛋白表达、诱导细胞凋亡及抑制端粒酶活性、抗肿瘤侵袭与转移、抑制肿瘤血管形成等多种抗肿瘤作用[5]。

2 顾护胃阴，升脾降胃，顺应脾胃特性

《灵枢·玉版》云：“人之所受气者，谷也，谷之所注者，胃也，胃者，水谷气血之海也”，充分说明胃的受盛化物、腐熟水谷功能，是脾胃消化过程的重要环节。因胃的特性为喜润而恶燥，其受盛化物、腐熟水谷的功能必定依赖于充足的胃阴，若胃阴亏虚，濡润失常，则易出现胃失和降。在恶性肿瘤的病程中，常因多种因素引起胃阴亏虚：如素体阴虚，年老津亏；五志过极，化热伤阴；慢性失血，阴血暗耗；频作呕吐，胃阴亏损；体虚纳减，胃阴乏源等。胃阴亏虚患者常见胃脘隐痛、口干舌燥、纳食不振、舌面红光、脉细数。脾胃的另外一个特性是脾升胃降，《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”李东垣《脾胃论》进一步阐述了脾胃升降对人体的作用，他认为：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”叶天士更是明确指出“脾宜升则健，胃宜降则和”。肿瘤患者若因各种因素导致脾胃升降失调，既可以引起头目眩晕、乏力纳差等清阳不升的症状，又可出现恶心呕吐、腹胀便秘等浊阴不降的表现。

基于胃阴易虚及脾升胃降的病理生理特性，临证应处处顺应脾胃特性，采用滋润胃阴、升脾降胃、通为润补之法，维护脾胃升降枢纽功能的正常运转。如临床遇有阴虚症状或存在引起阴虚病因的患者，治疗上要注意及时滋润胃阴，根据不同病情，具体可使用以下治法及药物。甘凉濡润法：药选南沙参、麦冬、石斛等；甘缓益胃法：药选白扁豆、薏苡仁、山药等；酸甘敛阴法：药选乌梅、五味子、木瓜等；清养悦胃法：药选荷叶、陈皮、生麦芽等。诸治法可单独或联合应用。李东垣有言“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”，告诫后世治疗时应注意维持脾胃升降的正常运行。实际上，滋润胃阴，保持胃正常受盛化物的功能，本身就是降胃和胃的重要治疗，如叶天士所论“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。此外，升提法和降逆法也常用于治疗中，升提法主要为升提与补气并用，适用于脾气虚弱、中气下陷之证候，药物可选升麻、柴胡、葛根等；降逆法主要为降逆与化浊联用，适用于胃气失和、浊气不降之证候，药物可选枳实、厚朴、制大黄等。维护好脾胃的升降状态，使其升清降浊，纳运协调，方可发挥正常的脾胃功能。

3 调理气机，化瘀祛湿，祛除妨碍脾胃之邪

脾胃的正常运化功能必然需要充足的脾胃之气，同时也依赖于脾胃的无邪状态。然而在肿瘤病程中，正虚和邪实往往是相互并存的，是正虚邪恋的长期过程。如脾胃亏虚，行气无力，因虚而滞，加之部分患者本身气郁体质，极易产生气滞病机，气滞则运血不调，行津不畅，进一步产生瘀血、痰湿等病理因素，诸多邪实，胶结不散，聚于局部，稽留日久，形成癌毒之邪，这是肿瘤发生发展的一个普遍病机。国医大师周仲瑛认为癌毒是导致肿瘤的特异性致病因子，是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成[6]。气滞、瘀血、痰湿、癌毒等邪实往往作用于全身各脏腑经络，脾胃作为机体的气机升降枢纽，难以不被邪气所扰而独善其身。如气滞影响脾胃，患者常见脘腹饱胀甚则胀痛、嗳气呃逆、弦脉；瘀血影响脾胃，可见胃脘刺痛、呕血黑便、舌有紫气或瘀点、脉细涩；痰湿影响脾胃，常见脘腹满闷、呕吐痰涎、腹泻便溏、舌苔厚腻或垢腻、脉滑。若诸多病理因素困于脾胃，则脾胃之运化失职，升降功能难以施展，严重影响脾胃发挥后天之本的作用，逐渐造成脾胃虚弱，元气匮乏，加重 患者整体病情。

笔者提倡调治脾胃，而非调补脾胃，脾胃无疾，重在于调，脾胃有疾，重在于治，疾有虚实，不可一概以补，故曰调治，当辨 清虚实，标本同治。治标之中，因脾胃为气 机升降之枢纽，故首 推理气和胃之法，古有“治胃病不理气，非其治也”之说，常用方可选柴胡疏肝散、四逆散等。根据气机失调程度选择不同药物：如轻度气郁，可选择较温和的绿梅花、玫瑰花、佛手等药；中度气郁，可选择木香、香附、柴胡等疏肝行气之品；重度气郁，则可选枳实、青皮、川楝子等破气除滞之属。如患者兼有瘀血之象，临证适当加用活血化瘀类药物，可选方剂如失笑散、丹参饮等。还当根据不同症候选用针对性药物：如瘀血引起疼痛，选用乳香、没药、延胡索等散瘀止血；瘀血引起的出血，选用三七、茜草、蒲黄炭等活血止血；瘀血引起的肿块，选用三棱、莪术、水蛭等破血消癥。再如患者伴有痰湿之症，则应先祛痰除湿祛其实，选用二陈汤、平胃散等方。痰重于湿者，多用法半夏、胆南星、瓜蒌仁等加强化痰；湿重于痰者，选用苍术、茯苓、泽泻等重于祛湿。笔者通过察舌法大致判断脾胃状态：如舌质苔基本正常，可大胆补益；如舌质有紫气或瘀点，或舌苔厚腻甚至垢腻，多示实邪困脾，不可盲目补益，否则易犯虚虚实实之误。

4 处方施治，用药轻灵，处处顾护胃气

各种病理因素导致的脾胃亏虚固然应受到重视，然而因治疗导致的胃气败坏亦不容忽视。部分医家临床喜用多品种、大剂量的抗癌解毒药物以求快速攻克肿瘤，抑或用大量的滋补药物峻补正气，其本意是想快速取得疗效，然抗癌解毒药物多苦寒败胃，滋补气血药物易滋腻碍胃，治疗过程中易导致脾胃受损，故往往难以收获良效。如沪上名医黄文东十分认可李东垣用药的观点“用药之忌，在乎欲速，欲速则寒热温凉行散补泻未免过当，功未获奏，害已随之。夫药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适以勇而偾事，又如理丝，缓则可清其绪，急则愈坚其结矣”，黄氏主张用药循序渐进，缓以图功，反对用药过当，损伤脾胃[7]。黄氏早年受业于孟河名医丁甘仁门下，其辨证论治思想延伸了孟河医派用药轻灵的特点。所谓轻灵，是指可以鼓舞脾胃之气，加强脾胃运化功能，不仅能促进食欲，而且能增加脾胃接受药物的能力，处方用药时味少量小，以轻剂起沉疴，且最大程度保护脾胃功能，充分发挥治疗的作用，增加机体抗病的能力，往往能取得良好疗效。用药轻灵在治疗肿瘤的过程中亦非常重要，因肿瘤的治疗往往是长期持续的，脾胃的盛衰显得尤为重要，所谓“胃气一败，百药难施”，故笔者认为用药轻灵以时时顾护胃气是处方用药的一个基本原则。

临床应用时具体而言应做到以下几方面：（1）控制抗癌解毒类药物的数量和剂量，一般不超过三味苦寒的解毒抗癌药物，有毒性的虫类药物更是要严格控制，不可大量堆砌使用，不超标准剂量。（2）有针对性选用合适的抗癌解毒药物，避免滥用导致胃气无辜受损。如石见穿、皂角刺、水红花子等具有活血化瘀抗癌作用，适用于兼有血瘀证候者；半枝莲、龙葵、蛇莓等具有清热解毒作用，兼有热象的肿瘤患者最宜使用；全蝎、蜈蚣、天龙等虫类药物性味厚重且具有一定毒性，临床应用于癌毒积聚、正气未衰者。（3）滋补药物不可大量选用质黏胶类者，如熟地、玉竹、阿胶，大量使用该类药物往往会滋腻碍胃，妨碍脾胃的运化功能，使用滋补类药物应同时予以理气醒脾药，以求补而不滞。（4）理气畅中，不选辛燥，前已论述，理气治法实为祛邪的首要治疗，药物选择上可多选用如橘白、绿梅花、玫瑰花、生麦芽、荷叶、厚朴花等轻清芳香类，避免过多选用香附、柴胡、枳壳等性味辛燥之品，防过燥伤津。（5）化痰祛湿，注重顾护胃阴，防止伤津太过。化痰祛湿类药物以祛除体内病理性痰湿之邪为度，中病即止，不可过分使用以伤及体内正常津液，多选择茯苓、薏苡仁、苍术等性味平和之品，少用车前子、滑石、木通等作用强劲之属。

5 心理关怀，饮食合理，注重生活调摄

心身医学强调“生物—心理—社会”的医学模式，重视心理与疾病的关系。刘氏等[8]研究发现，肿瘤患者中存在抑郁焦虑等心理障碍者比例较高，这些心理障碍给患者造成心理压力的同时，也会给患者生活质量带来明显的负面影响。临床主要表现为情绪低落、兴趣缺失、体力缺乏、过度担心、食欲下降等。食欲下降是心理疾病的一个重要症状，饮食的摄入减少进一步引起脾胃功能减退，导致营养不良，不利于整体病情的恢复。中医学认为思虑过度，内伤脾胃；怒则伤肝，木克脾土；悲则气消，子病犯母；恐则气下，土虚水侮；喜则气缓，母病及子。故五志过极，皆能损伤脾胃，如张景岳《景岳全书》云：“此脾胃之伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也。”从目前的临床实践来看，多数医家重视肿瘤的药物治疗，而忽略患者的心理关怀，后者在综合治疗中极为重要，如李东垣认为“宁心绝思，药必神效”，朱丹溪亦有“因七情而起……宜以人事制之，非药石所能疗也”之论。笔者主张在药物治疗之外，加强心理护理，积极开导患者，解除患者心理负担，嘱咐家属多陪伴患者，增加患者战胜疾病 的信心，对于合并明显的心理疾病者，需要及时帮助其求助专业的心理治疗，必要时增加抗焦虑抑郁的药物治疗。

饮食因素和肿瘤的关系可谓密不可分，早在《济生方》中已有记载：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘……久则积结为癥瘕。”流行病调查证实食管癌、胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤的发生均与饮食因素明显相关，含有亚硝酸盐、黄曲霉菌等的食物是常见的致癌物质，过于油腻、缺乏维生素的饮食也是致癌的危险因素。膳食结构及营养状态对肿瘤发生发展影响重大，膳食结构合理，营养适宜，对疾病的恢复有重要帮助，反之则可能加速病情的进展[9]。《黄帝内经》中已有食疗的相关描述，如《素问·藏气法时论》记载：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《素问·五常政大论》中亦提出“谷肉果菜，食养尽之”的食疗原则。具体到肿瘤患者，合理的饮食摄入是保证充足营养的重要方面，是保证后续治疗的重要前提，也是顾护脾胃的一个重要措施。因此笔者认为肿瘤患者饮食方面需要做到：饮食要规律，多元化，有节制，切勿过饱或过饥；多食用高热量、高蛋白、高维生素的饮食；饮食应清淡可口为宜，避免油腻、辛辣刺激胃肠道；避免食用腌制、霉变、油炸、烧烤类食物；胃肠手术后的患者要少食多餐，切忌每次大量进食。