基于《金匮要略》治未病理论探讨肝癌防治

邹建华 肖战说 李刘生 吴 煜

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

张仲景所著《金匮要略》是我国现存最早论治杂病的专著，其治未病思想在肿瘤疾病的防治方面具有重大指导作用。肝癌是我国发病率及致死率均高的消化道恶性肿瘤。通过对张仲景诊治石水、黄疸、虚劳等病进行研究，发现其治未病思想与肝癌三级预防原则不谋而合。以未病先防、既病防变、瘥后防复的思想指导肝癌的中西医结合综合防治，可提高肝癌的防治效果，改善肝癌患者生活质量，延长其生存期，兹探讨如下。

1 未病当先防病，首重扶正补脾

肝癌的一级预防为病因预防，从根源上防止肝癌的发生。肝癌等恶性肿瘤属慢性疾病，肝癌的癌前病变主要包括异型增生灶和异型增生结节，且大多数发生在肝硬化的基础上[1]。肝炎—肝硬化—肝癌是慢性肝病三部曲，因此在肝癌未发生之前，应早期治疗肝炎、肝硬化，减少肝损伤，延缓其发展至肝癌，当以扶正健脾为主。

1.1 正虚为本，扶助正气 经云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，张仲景曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之”，强调了固护正气的重要性。正气充足存内，使气得以顺，血行以畅，邪气无以聚，则难伤人体。肝癌发生发展过程中，正虚邪实是致病的关键因素。患者多属本虚标实证，久病正气虚损，无力运化，气滞、痰凝、瘀血等积聚难消。在未病或肝病未发展为肝癌的时期，扶助正气至关重要，一防外来侵袭之邪，二助消散内生之邪。

1.2 固护中土，脾旺肝和 脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑四肢百骸皆赖于脾胃所运化的水谷精微滋养。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，木亢易克土，故肝病易传脾，则以实脾防肝病之变。脾气健旺，气血化生有源，正气充足，则邪气难侵，可防治肝病，故仲景言“此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法”。虽然此论肝病并非单指肝癌，但健脾治肝之法能指导肝癌的防治，若脾的功能健旺，正虚得助，则能较好地提高肝癌患者的生存质量。因此肝癌的预防应重视从脾论治，若脾实则抗邪之力强，脾旺以防肝病传变，预防肝病变证的发生，脾旺则肝自和。

2 既病尤需防变，圆机活法择方

张仲景治未病思想的第二层含义即既病防变，这也符合肝癌的二级预防，即早发现、早治疗。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“适中经络，未流传脏腑，即医治之……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，邪气初侵经络时应灵活拟定治法方药，截断病势，则能防止疾病传变，此乃张仲景治病时重视“早治疗”思想的体现。

2.1 分清虚实，攻补并施 肝癌早期宜手术治疗，但因其发病隐匿，多数确诊时已是中晚期，难以手术，多采取放化疗等。中医药在肝癌早中晚各期均能起到相应的治疗作用，对改善相关症状有良好的疗效。肝癌是因脏腑气血亏虚，肝气郁结、邪毒内凝、痰瘀互结而成，故在培补正气的同时，尚需与“攻”法联用。肝癌早期以邪实为主兼夹正虚，中期虚实夹杂，晚期则以正虚为主。攻补二法应根据临床症状、病情阶段、身体情况有所侧重，如早期以上腹部胀痛、胁肋部隐痛等症状为主，中晚期以腹部肿块、疼痛、黄疸、腹水等症状为主，且体态壮实与素体虚弱者均有不同，因此酌情选择健脾益气、滋养肝肾等补法与消积散结、活血化瘀、攻下逐水等攻法联用。

2.2 灵活选方，提高疗效 《金匮要略》对肝癌的诸多症状有描述，并有相关方剂，若能在肝癌辨治过程中灵活选用《金匮要略》方，对于提高疗效大有裨益。仲景柴胡类方如小柴胡汤、大柴胡汤，大黄类方如大黄䗪虫丸、大黄附子汤、栀子大黄汤，茵陈类方如茵陈蒿汤、茵陈五苓散，再有鳖甲煎丸、薯蓣丸等均为目前临床治疗肝癌的常用方剂。肝癌的常见症状有胁痛、腹痛、呕吐等，主要病机为肝胆疏泄失常，三焦气机失调，予小柴胡汤清肝利胆、调畅三焦，使肝气调达。肝癌腹痛，若见实证当以大柴胡汤疏肝利胆、通下泻实。肝癌腹满一症，常用大黄类方泻下通腑、化瘀攻积，以大黄䗪虫丸破血消癥、缓以补虚；素体阳虚，寒邪内结，予大黄附子汤温下寒结。黄疸在肝癌疾病进程中最为常见，常用茵陈蒿汤、茵陈五苓散。鳖甲煎丸在软坚散结、消散肿块等方面有着较好的疗效。综上，针对不同的主症、病机，需灵活用方，以期提高临床疗效。

3 瘥后补虚防复，多从虚劳论治

张仲景治未病思想的第三层含义是瘥后防复，在肝癌三级预防中就是防止肝癌术后或放、化疗后患者出现局部复发和转移。患者虽邪气已除，但仍正气亏虚，易感邪复发。治疗肝癌应重视“补虚”，尤其是在术后及放化疗后，气血阴阳亏耗，更强调补虚。《金匮要略》中所述的虚劳病是慢性消耗性疾病，脏腑气血阴阳亏虚，日久不复，成为虚劳。癌症晚期或经手术、放化疗后，正气虚衰，胃气衰败，患者以虚为主，属“虚劳”范畴。在治疗上需扶正补虚治其本，防止肝癌复发或转移，酌情选用小建中汤温中补虚、缓急止痛，或用黄芪建中汤。肝癌晚期或经手术、放化疗后正虚为主，但邪气未除，可予薯蓣丸健脾益气、祛风除邪。

4 病案举隅

李某，男，52岁。2017年2月28日初诊。

患者1月10日外院查腹部CT示“肝脏占位”，于当地医院行“肝癌根治术”，术后病理示：肝门部中-低分化胆管细胞癌。2月20日外院查肝脏核磁：残肝内多发占位性病变，考虑转移；腹腔及腹膜后多发小淋巴结。刻下：腹胀，口苦，纳差，小便黄，寐欠安，舌淡红、苔白腻，脉沉细。西医诊断：原发性肝癌；中医诊断：肝积（少阳证）。治以和解少阳，疏肝解郁。方用小柴胡汤加减，处方：

柴胡10 g，太子参30 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，枳壳10 g，生甘草6 g，鸡血藤10 g，威灵仙10 g，茯神30 g，浙贝母10 g，生薏苡仁15 g，女贞子10 g，淫羊藿10 g，猪苓10 g，白豆蔻6 g，香附10 g。14剂，水煎，日1剂，分2次口服。

3月16日二诊：腹胀减轻，纳差改善，寐较前改善仍欠安，上方去淫羊藿、白豆蔻、香附，加金钱草15 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g，30剂。

患者此后每月门诊求治，症情稳定，予小柴胡汤合四君子汤加减治疗。

按：本案患者肝癌术后发现肝内转移，根据患者口苦、腹胀、纳差及寐欠安等症状，辨证为少阳证（肝气郁结），予小柴胡汤加减疏肝扶正，加白豆蔻化湿止呕、消食开胃，威灵仙消痰涎、散癖积，女贞子、淫羊藿补益肝肾，太子参、生薏苡仁健脾，猪苓利水消肿等。治疗期间守方守法，随症加减药物。诸症改善后，继予小柴胡汤合四君子汤健脾益气，扶正祛邪并重，防止肝癌继续加重转移。近3年患者口服中药治疗，症情稳定。