从小青龙汤探讨“胃咳”的针灸治疗※

禹江琳,张文雪,崔鹏飞,武峻艳,王 杰

(山西中医药大学,山西 太原030024)

小青龙汤出自《伤寒论》,是治咳的经典名方,医家基本以“表寒里饮”辨证机要施治,认为小青龙汤主治太阳伤寒兼水饮内停,在临床治咳中多拘泥于表证。从原文条文看,“伤寒表不解”是指有发热恶寒、无汗身痛、脉浮紧等太阳伤寒证的表现,“心下有水气”则指咳、喘、干呕等表现,包括水饮内停,干犯肺胃,失于宣降,肺气上逆导致咳喘,也包括胃气上逆导致的干呕。用药上,小青龙汤以麻黄、桂枝外解表寒,干姜、细辛、半夏内散水饮,表里双解[1]。笔者认为,小青龙汤所治之咳病病机之本在于“心下有水饮”,为胃邪犯肺,又因表寒而激之,表证之轻重,不可拘泥。

1 小青龙汤治咳之本

1.1 寒饮为病机关键 《伤寒论》中“伤寒表不解”,言皮毛受邪也,“心下有水气”,言寒饮内停于胃也。心下当胃脘部,饮之因多为喜服寒凉之物,或过服寒凉药物、冰寒之品,导致内生寒饮[2],或气候环境因素,湿淫太盛,脾土不能运化水湿,致水饮停于中焦[3]。“肺手太阴之脉起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”,寒饮入胃,可从肺脉上至于肺,则令肺寒;肺在外合皮毛,皮毛者,腠理也,为三焦通会元真之处,肺寒则三焦相火、元真之气虚,则易感受寒邪,形寒饮冷内外相合,则令肺咳[4]。《黄帝内经·咳论》将其概述为:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”故小青龙汤证本在内生寒饮,阳气已伤,腠理空虚而致皮毛受邪,非外感寒邪而脾胃未伤。《医学三字经》论述:“胃中既为痰饮所滞,则输肺之气亦必不清,而为诸咳之患矣。”[5]《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”水邪变动不居,饮随气机升降,又见诸多或然症,或噎,或下利,或小便不利,或少腹胀满。

1.2 表证初可勿拘于解表 《普济方·针灸》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。”寒邪客于皮毛,初可见恶寒发热等表证,寒邪留而不去,入五脏六腑而见里寒,水液不化,聚而成饮,循肺脉致咳。杨淑慧等[6]以黄金分割法筛选出现代医案中小青龙汤证的主症和兼症,主症即咳嗽、气喘、咯痰、痰白、舌淡、苔白等症状,兼症为阳虚、瘀血、表寒、里热证等表现,认为小青龙汤证病机为痰饮阻肺。窦志芳等[7]在115例小青龙汤相关医案的统计研究中发现,小青龙汤所治病证主要以咳嗽为主,其中咳嗽伴咳痰者居多,痰以白痰、清稀痰、泡沫痰为主,其他症状主要为胸闷、气喘,小青龙汤证的核心病机是水饮内停,治法为健脾宣肺。赵毅鹏等[8]发现感冒后咳嗽多因初起未得恰当治疗,寒邪内闭,水液不化,以致感冒治愈后的长期一段时间内有咽痒、干咳、无痰症状,用小青龙汤治疗感冒后咳嗽有效率达90%。总之,小青龙汤主治寒饮内停之咳,并不拘泥于解表。

1.3 用药重在温化 干姜、细辛、五味子、半夏作为小青龙汤核心药物在治疗寒饮中发挥着重要作用。小青龙汤之咳病位在肺、胃,干姜归肺、胃二经,温散肺、胃之寒,五味子酸敛降肺气,与干姜配合,一收一散以达止咳之功;细辛味辛性温,辛味入肺,“肺气赖辛以通畅,则渗下之官得利,所以能利水道也”,辛温发散,可祛“陈寒痼冷”[9];半夏归肺、胃二经,可温化中焦痰饮。上4味中药可温阳化气,为祛除寒饮提供动力,使停蓄之水重新运行,保持水液正常气化[10]。麻黄、桂枝不仅可解表,亦可宣散温化。麻黄入肺经,辛温宣散,开水之上源。桂枝辛温,可通阳下气,利水补中,温散寒饮,引邪外出,除寒饮之源。苓桂术甘汤、五苓散皆取桂枝温阳化饮之意。白芍用意,一是味甘能缓急解痉,缓解气道平滑肌之挛急,二是味苦通泄水湿。本方所用之药,肺胃同治,以疏散寒水之邪。

2 “胃咳”的针灸治疗

《经方实验录》对小青龙汤所治之咳作了精辟论述,如:“余屡用本方治咳,皆有奇效,顾必审其咳而属水气者,然后用之,非以之尽治诸咳也……小青龙汤证之病所虽似在肺,而其病源实属于胃。”[11]深刻揭示了小青龙汤所治之咳乃寒饮之咳,强调治疗上应注重温化寒饮,肺胃同治。然临床针灸对此类“胃咳”的治疗,主要通过针刺和拔罐治疗以增强温化之力,较少考虑运用火针、艾灸疗法;从选穴来看,以膀胱经、肺经腧穴为主,肺俞、列缺使用居多[12],重在解表,祛邪止咳,较忽略胃经穴位的选择。针灸疗法简便廉验,不良反应小,笔者认为用小青龙汤治咳之法指导针灸对“胃咳”的治疗具有重要临床价值。

2.1 温化寒饮,重火针、温针灸之法 笔者认为,应用小青龙汤治咳之法指导针灸治疗咳嗽应注重火针、温针灸的临床应用。程海英将古籍中针灸取穴的原则与国医大师贺普仁的治疗经验相结合,用火针治疗寒气内闭之咳嗽,以温壮阳气,散寒除湿,温化寒邪,疏通肺之经气,疗效颇佳[13]。乔敏等[14]运用火针治疗感冒后久咳,临床有效率为95%,此感冒后咳嗽,表证已消失,出现干咳或少许白痰,受凉刺激后咳嗽加重,为寒邪内闭之证,通过火针法将针烧红迅速刺入腧穴,达到针刺刺激和艾灸温热的双重作用,从而扶正祛邪。曾艳花[15]用温针灸联合红外线罐法治疗咳嗽,治疗有效率达92.7%,治疗后患者血清中的炎症细胞因子水平较治疗前显著降低。洪小玥[16]用温针灸治疗感冒后咳嗽,治疗有效率达93.4%,治疗后患者咳嗽症状明显改善。中医认为,“胃咳”多由寒饮内停所致,运用温针灸借其温热刺激传达至腧穴、经络,以散寒祛邪,温阳化气,促进津液输布代谢。总之,针对“胃咳”,采用火针、温针灸疗法治疗能大幅度提高临床疗效。

2.2 肺胃同治,不可拘于肺经 针刺治疗应注重肺胃同治,循肺经、胃经之穴。《针灸名医经典医案》记载:“余治一望亭殷埂上钱氏之痰饮咳嗽,病起于产后着寒,咳嗽经年不愈,咳痰稀白,咳甚于夜,终夜不得安枕,素喜食果品,为针肺俞、天突、中脘、气海、足三里、丰隆六穴,并灸之,经四次针治,未服药而愈。”[17]此医案,患者平素饮冷,有寒饮聚胃之根,加之产后体虚寒邪客久留不祛,内外相合,肺气上逆致咳。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也……此皆聚于胃,关于肺……治脏者治其俞,治腑者治其合。”故“形寒饮冷”所致之“胃咳”,治当首选肺之背俞穴肺俞、胃之下合穴足三里,肺胃同治。肺俞乃肺脏之气输注于背部之处,可用于治疗各种咳嗽。足三里通胃腑,宣发肺气。《证治针经·痰饮》云:“治饮不当治咳,通腑即是通阳。”足三里配伍胃之募穴中脘、胃之络穴丰隆,可标本同治,通阳行气,消痰化饮。《普济方》云:“治伤寒饮水过多……穴中脘、气海治伤寒小腹上有气冲者。”中脘为胃之募穴,是胃腑之气输注于腹部的腧穴,可补中焦、疏利中焦气机[18];气海可益气助阳,调畅气机,二穴合用,行气布津,使水液代谢正常。“经脉所过主治所及”,天突位于肺与咽喉之间,可通调肺气利咽而止咳。针并灸之,借助艾灸的热量刺激,温通经络,祛风散寒,升举阳气,增强温阳化气、行水布津之功。

3 小结

综上所述,小青龙汤之咳的核心机制是寒饮内停中焦,有无表证并不作为其运用的主要依据。对于“形寒寒饮”之“胃咳”,小青龙汤重在温化寒饮,肺胃同治,其针灸治疗当审证求因、辨证论治,循经取穴须重视肺胃同治。杨继洲言:“苟得其要,则虽会通之简亦足以成功。”临床上对于此类“胃咳”的针灸治疗,可借鉴小青龙汤证治思想,重视火针、温针灸的应用,以温阳气、化寒饮;循经论治应重视胃经取穴,肺胃同治,不可拘泥于肺经用穴。