基于络病理论探析通络法在子宫腺肌病中的应用❋

石雅馨， 郁 悦， 师 伟

(1.山东中医药大学,济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院, 济南 250014)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宫肌层内出现具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)的一类雌激素依赖性的疾病[1，2]。月经量多、经期延长、渐进性加重的痛经以及继发性不孕等症状，严重影响患者的工作与生活[3，4]，且随着近年来发病率逐渐升高，西医治疗凸显出一定的局限性和副作用，因此，应发挥中医在子宫腺肌病治疗中的优势和特色。虽然中医学尚无关于子宫腺肌病的描述与记载，但根据其临床表现多属于“痛经”“月经过多”“经期延长”“不孕”“癥瘕”等范畴。冲任损伤、血瘀阻络为基本病机，瘀滞络脉为特殊病位，气滞、寒凝、热结、痰湿、肾虚、气虚常致血瘀形成，血瘀日久，痹阻络脉，缠绵难愈，符合络病的病理特点。本文以子宫腺肌病病因病机为基础，以络病理论为指导，参照“络以通为用”基本治则，探析通络法在子宫腺肌病中的应用。

1 从络病理论分析子宫腺肌病

1.1 络病理论概述

络脉理论首见于《黄帝内经》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，描述了络脉的生理特征，并为络病的提出奠定了理论基础。张仲景以此为基石，从辨证角度辨治络病，促进了络病理论的进一步发展，认为外邪侵袭肌表、脏腑功能失常均可导致络病的发生。清·叶天士进一步发展络病学说，提出了“久病入络”“初则气结在经，旧则血伤入络”等久治不愈疾病发展的共同规律。

络脉是从经脉别出后逐层细化、纵横交错、遍布全身的网状结构，具有渗灌气血、濡养全身的作用。络脉又有气络与血络之分[5]，叶天士言“络中乃聚血之地”，指出络是血液汇集之处。络脉畅通，则气血可逐级渗灌，散布全身；若邪客于络，则导致络中气血运行失常，瘀血滞于络脉之中，且随着病程日久，呈现由经入络、由气及血逐渐深入的发展进程。络病是各科疑难杂病发展的共同趋向和归宿，子宫腺肌病作为妇科疑难杂病，可从络病角度进行论述。

1.2 络病与子宫腺肌病的关联性

1.2.1 病理特点关联性 从病理特点而言，二者具有关联性。叶天士云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。[6]448”络脉作为气血运行的通道，当邪客于络与血搏结，则会影响络脉中气血渗灌，气行不畅，使血行凝滞，日渐成瘀，血瘀日久，痹阻络脉，进一步影响气的运行，加重气滞，因此络病具有易滞易瘀的病理特点。

子宫腺肌病多因“离经之血”瘀阻络脉，或气滞、寒凝、热结、痰湿之邪客于络脉，与血互结形成瘀滞。由此可见，易滞易瘀为络病和子宫腺肌病共有的病理特点。

1.2.2 病程进展关联性 叶天士在《临证指南医案》中阐述了络病的病程进展，即“初为气结在经，久则血伤入络”[6]178。一方面，强调络病的发展是随着时间推移而出现的由经入络、由气及血、由浅入深的一个慢性复杂性进程。病在气分时以气机失调为主，病及血分时会伤及脏腑出现一系列临床病变；另一方面，“久”字说明病程时间长、病变部位深，揭示了络病在病程进展中的缠绵性和难治性，吴鞠通进一步指出络病为“久而不散”之疾。

子宫腺肌病早期因症状轻微甚至无任何临床症状较难发觉，病变以气机失调为主，但随着病程日久，病灶局部反复出血，瘀血阻滞胞络，络脉不通，病及血分，从而出现进行性加重的痛经、局部包块、不孕等一系列症状而被人察觉，故子宫腺肌病的发生亦经历了由浅入深、由气及血等与络病相符的发展进程。与此同时，子宫腺肌病由于病机复杂，病程日久，在临床上常呈现瘀阻络脉、易入难出、癥积难消、沉疴难愈等特点，与络病缠绵难治性相类似。

1.2.3 临床表现关联性 清·叶天士提出“久痛入络”，指出疼痛是络病的主要临床表现。林珮琴宗其经验从络病论治疼痛，认为“虚痛久痛必入络，宜理营络”。现代医家吴以岭完善了络病学说，根据络病的病因病机及发病特点，总结了疼痛、癥积、痹证、出血、麻木、青筋、水肿、痿废、斑疹、瘫痪十大主要临床表现[7]。

子宫腺肌病的主要临床表现为进行性加重的痛经，部分患者伴有月经异常、不孕等症状，主要体征为子宫局限性或弥散性结节及包块。可见子宫腺肌病的痛经、月经异常、结节、包块与络病的疼痛、出血、癥积等临床表现相类似，二者具有一致性。

2 通络法论治子宫腺肌病

基于络病“久病入络”“久瘀在络”“邪既入络，易入难出”的发病特点，针对子宫腺肌病冲任损伤、血瘀阻络的基本病机，参照叶天士“络以通为用”的治疗准则，临证可采用活血通络、络虚通补的主要治法，实者宜活血化瘀，通脉和营，具体细分为辛味通络、虫类通络、藤类通络，虚者则宜通补络脉。

2.1 活血通络

“血瘀”作为病程变化中主要的病理因素始终贯穿于子宫腺肌病的始终，血瘀日久扰及冲任，阻滞络道，导致气血津液运行不畅，从而出现不孕、痛经、月经过多、经期延长、癥瘕等一系列症状。如《素问·调经论篇》云：“五脏之道，皆出于经隧……血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”故治疗应以活血通络为要，使瘀血得去，新血始生，络道通畅。临证时在传统活血化瘀药物的基础上更加注重入络之辛味、藤类、虫类等药物的应用，以达到事半功倍之效。

2.1.1 辛味通络 叶天士在络病的基础上提出“络以辛为泄”的治则，强调辛味药物营运气血、流畅经络的重要性。辛味药物能散、能行、能通、能化，临床应用其治疗子宫腺肌病大抵与其散湿浊、行气血、通经络、化瘀滞等作用相关，具体应用时又细分为辛润通络、辛香通络、辛温通络之不同。辛润通络法，方中酌加桃仁、当归、菟丝子、郁金、鹿角霜等药物[8，9]味辛性润，既可通经络又可防伤阴，寓通于补，共奏“通达经络而不滞濡润血络而不凝”之效，尤适用于治疗子宫腺肌病月经过多、经期延长致精血失养者，可行血通络、濡养气血。“病在络脉，例用辛香”，叶天士根据络病的特点创立辛香通络止痛法，临床常用于治疗络病之痛证。子宫腺肌病患者临床常表现为渐进性加重的痛经，常因“离经之血”痹阻络脉、瘀而不畅、不通则痛而致。故在治疗时多采用辛香通络之丁香、小茴香、沉香、乳香、没药等药物走窜经络，通络止痛[10]。暖宫七味丸作为治疗子宫腺肌病痛经之临床常用药，有辛香通络、散寒止痛之效，临床常配伍应用。胡晓英[11]等研究表明，暖宫七味丸可有效改善患者小腹疼痛、腰膝酸软等症状，临床有效率达84%，并能通过下调hs-CRP的表达抑制病程进展。辛温通络法临床常用桂枝、细辛、威灵仙、独活等药物[12]，并配伍活血化瘀之品如牡丹皮、丹参等，可达辛温通络、活血消癥之功。桂枝茯苓丸作为辛温化瘀之良药，常用于治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病。郭英等[13]用桂枝茯苓丸加味治疗32例子宫腺肌病患者3个月，发现病灶体积较前缩小，血清CA125水平显著降低，痛经明显改善，总体有效率达71.88%，且与对照组孕三烯酮相比无明显副作用。本课题组通过前期药理学研究发现，桂枝茯苓丸作为妇科血瘀证物质基础，对于子宫腺肌病痛证及血证的治疗有较显著的疗效[14]。除此之外，临床还常将中药治疗与针灸相结合，一方面灸疗所用之艾因其味辛性温，可走窜经络直达病所；另一方面，针刺疗法可达通络镇痛之功。郝仓仓等[15]用隔姜灸配合针刺疗法治疗30例寒凝血瘀型痛经患者，发现与对照组布洛芬缓释胶囊相比，治疗组缓解疼痛即时起效率可达93.33%，对于降低血中PGF2a的含量，其变化幅度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.2 虫类通络 虫类药物以其细小、行络脉、破瘀血、散痼疾，可将潜伏于络脉之内的瘀血剔除于外，搜邪逐络以达到“去宛陈莝”的目的，恢复络脉的气血运行。子宫腺肌病由于冲任受损，瘀血久滞络脉之中，新旧交错聚而成癥且病程较长，以致阴阳气血转化不利。此时单纯使用草木类药物疗效欠佳，临证配以血肉有情之品的虫类药物，往往能取得显著疗效。对于子宫腺肌病中的癥瘕有形之邪，可达通胞络的目的，临证时常用土鳖虫、穿山甲、水蛭、虻虫等[16]。罗元恺基于子宫内膜异位症肾虚血瘀的根本病机，将活血化瘀等草木之品与搜络逐邪的土鳖虫相配伍，创立了罗氏内异方，此方可通胞络、行血气，临床用于治疗子宫腺肌病收效颇丰[17]。大黄虫丸常作为临床常用的中成药配伍治疗子宫腺肌病，因其配伍独特，将通络之虫类药物与养阴清热之品相结合，常效如桴鼓。刘秀峰[18]将大黄虫丸与达那唑相对照，观察了30例子宫腺肌病患发现，大黄虫丸对于缓解疼痛、缩小子宫体积疗效甚佳，总体有效率可达96.7%且无明显副作用。临证常将虫和水蛭配伍治疗络脉之瘀滞，使络道通畅，气血调达。药理学研究表明[19，20]，二者对于降低血小板聚集，改善血液黏稠度，扩张血管方面有重要作用。师伟临证治疗子宫腺肌病常将活血消癥中药与搜络通经的虫类药物如烫水蛭、土鳖虫等相配，佐以中成药大黄虫丸，对于缓解疼痛等临床表现效果显著。

2.1.3 藤类通络 《本草便读》曰：“凡藤蔓之属,皆可通经入络。[21]36”藤类药物生性盘根错节，蔓延伸展，无处不至，取类比象可将其比作络脉，直入细微之处，善于走经络、通瘀滞。因此，对于久瘀胞络的子宫腺肌病而言，可用藤类药物活血化瘀通络，临证常用鸡血藤、红藤、忍冬藤、天仙藤等[22]。作为“血分之圣药”的鸡血藤，具有通络活血调经之功效。研究表明[23]，子宫腺肌病患者血小板体积与聚集程度显著高于正常，鸡血藤总黄酮可通过作用于TXA2靶点抗血小板聚集，有类似阿司匹林作用，且未见出血副反应[24]。尤昭玲多在经期应用鸡血藤、大血藤等活血祛瘀中药，用于缓解子宫腺肌病痛经较重者[25]。红藤味苦性平，有行血、治气块的作用。张婷婷等研究表明[26]，红藤方对异位内膜的高雌激素状态具有抑制作用，同时可通过改变局部病灶的活性，起到抑制其生长的作用。

2.2 络虚通补

叶天士认为，在疾病发展过程中往往出现虚实夹杂的状态，对于络病的辨治应以虚实为纲。因此在“久病入络”的基础上，又提出“络虚致病”“络虚则痛”的学术思想，认为治疗络病应通补兼施，并提出“大凡络虚、通补最宜”的治疗法则。子宫腺肌病发病日久，瘀血阻络，干血难化，加之一味攻伐气血俱虚，均会导致络脉虚损。因此在治疗中应寓补于通、通补结合，而络虚又分气血阴阳之不同。对于气虚血瘀型子宫腺肌病，多因攻伐过度伤及正气，瘀血凝滞络道受阻而形成。临证以固护正气为主，多选用黄芪、太子参等益气之品，并配伍川芎、赤芍等活血药物通补络脉。魏竞男[27]等用黄芪健脾益气汤治疗36例气虚血瘀型子宫腺肌病患者3个月，发现治疗组显效率达77.8%，显著高于对照组52.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。对于寒凝血瘀型子宫腺肌病应温补通络，临证多选用鹿角胶、肉桂、紫河车等温补阳气之品[28]，配以红花、当归等活血之品，达到温通经络的效果，且鹿角胶、紫河车皆为血肉有情之品，长于温补肾阳、填补肾精，配伍相用疗效更佳[29]。李伟华[30]等研究发现，温阳活血汤可有效缓解子宫腺肌病疼痛等相关临床症状。若因月经过多、经期延长出现的子宫腺肌病伴阴血亏虚、络脉枯涸者，临证应以滋阴培本、补益肝肾为要，常用生地黄、麦冬、白芍之品，使阴生液长，血生津还。

3 通络法与传统活血化瘀法的区别及优势

通络法是针对脉络瘀阻、气血津液运行不畅疾病的一种治疗方法，其针对性较传统活血化瘀法更强，注重入络药物的应用，且治疗方法较为丰富，包含活血通络、辛味通络、虫类通络、藤类通络、络虚通补等方法。活血通络法较传统的活血化瘀法而言，二者同中有异。活血通络法是针对瘀血阻滞脉络的一种治疗方法。在临床应用中，须明确二者的治疗准则及病位差异，方能精准治疗疾病。虽然从疾病性质和病理产物而言，二者并无太大差异，均可治疗血瘀病证。但就其病位而言，活血化瘀法可治疗全身血瘀证，范围更广泛，活血通络法则更有针对性地治疗瘀血阻滞络脉而形成的一系列疾病，且大多病程日久，沉疴难愈。故临证在辨析子宫腺肌病病位特殊性及久病入络病理特征关联性的基础上，灵活运用活血通络法论治子宫腺肌病，使瘀血得去，新血始生，络道通畅，且用药时在传统活血化瘀药的基础上更加注重选用入络之辛味、藤类、虫类等药物，引药直达病所，以达到事半功倍之效。络虚通补法是对疾病发展过程中出现虚实夹杂状态的一种治疗方法，在活血通络法的基础上寓通于补、通补结合，祛瘀不伤正，补虚不留邪，弥补了传统活血化瘀法一味攻伐、耗伤正气的不足。对于子宫腺肌病发病日久、干血难化、气血俱虚、络脉虚损患者较为适用。

4 总结

络病是由于外邪侵袭或内伤杂病等原因导致气血津液运行受阻而出现的病理状态。子宫腺肌病因其具有高发病率、高复发率、难以治愈的特点，容易导致患者出现月经量异常、反复妊娠丧失、不孕等症状，严重影响患者的工作与生活。中医认为，子宫腺肌病的发生多与气滞、寒凝、热结、痰湿、肾虚、气虚等因致血瘀形成有关，血瘀渐成扰及冲任，阻滞络道，加之新生络脉的形成错综复杂，从而导致气血不通，诸症丛生，治疗应从“通络”入手。因此，基于子宫腺肌病冲任损伤、血瘀阻络的基本病机和瘀滞络脉的特殊病位，辨析传统活血化瘀法对治疗全身性瘀血证与活血通络法针对瘀阻络脉治疗上的差异，将活血通络法灵活运用其中，并在传统活血化瘀药物的基础上，更加重视通络药物的应用，引药直达病所，有利于子宫腺肌病的准确治疗，且以中医学辨证论治理论为指导，在活血通络法的基础上，将络虚通补融入其中，络道通、气血行则病可愈。从络病理论探讨子宫腺肌病病因病机及诊疗方法，发挥了中医辨证论治的特色。中医学理论博大精深，望吾辈将现代医学研究与中医学理论相结合，为子宫腺肌病的进一步诊治提供新的理论认识与指导。