2019 年我院门急诊麻醉药品使用情况分析

韩如意，张 洁

（天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

第十届世界疼痛大会中指出，疼痛是第五生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛），60%～90%的晚期癌症患者会出现不同程度的癌性疼痛，从生理、心理、精神以及社会等多方面影响患者的生活质量。麻醉药品是门急诊的常见药品，多用于镇痛，因其主要作用于中枢神经系统而受到国家严格管制［1］。麻醉药品使用不当，不仅容易产生成瘾性，对患者健康产生危害，而且存在严重的社会隐患。国务院和原卫生部先后颁布了《麻醉药品和精神药品的管理条例》《处方管理办法》及《麻醉药品临床使用原则》等法规，以确保麻醉药品的规范管理和合理使用［2］。本院是一所三级甲等肿瘤专科医院，为了解本院麻醉药品的使用情况，特对2019年本院门急诊麻醉药品使用情况进行统计分析，为麻醉药品在本院门急诊的合理、规范使用提供参考，保障患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取2019 年本院门急诊麻醉药品处方1 895 张，收集处方信息，包括药品名称，规格，用量和销售金额以及患者年龄、性别和适应症等。

1.2 方法 采用Excel 2007 软件对数据进行整理，依据世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD），计算各个麻醉药品的用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）以及药品销售金额排序（B）与DDDs 排序（A）的比值（B/A）等，分析评价麻醉药物的使用情况。DDD值参照《中国药典》2015 年版、《新编药物学》（第17版）和药品说明书推荐的平均日剂量制定。DDDs 值越大，反映患者对该药的选择倾向性越大，反之，患者对该药选择性越小；DDC 反映患者应用该药的平均日费用，代表了药品的使用成本，DDC 越大，表明患者的经济负担越重。并通过药品总购药金额排序（B）与各药的DDDs 排序（A）计算其排序比（B/A）。此比值可反映购药与用药人数的同步性，比值越接近1.0，表明同步性越好，反之越差。其中：DDDs＝某药品的年消耗量/该药品的DDD 值，DDC＝某药的年销售金额/该药品的DDDs 值。

2 结果

2.1 门急诊麻醉药品处方患者年龄、性别分布 1 895 张处方中，患者年龄分布广泛，其中主要分布在60～69 岁之间，占34.51%，其次为50～59 岁之间，占30.71%，这两个年龄段占总处方数的65.22%。患者中男性1102例，女性793 例，在50～69 岁的高发年龄段，男性占比也更高，见表1。

表1 2019 年本院门急诊麻醉药品处方患者年龄和性别分布

2.2 门急诊麻醉药品处方病种分布 门急诊麻醉药品处方涉及病种共30 余种，排名前三位的为肺癌（584张）、乳腺癌（197 张）和结直肠癌（167 张），见表2。

表2 2019 年本院门急诊麻醉药品处方病种分布

2.3 门急诊麻醉药品DDDs、DDC 值和排序及B/A值 1 895 张麻醉药品处方共涉及15 种规格麻醉药品。DDDs 排序前3 位的依次为芬太尼透皮贴（8.4 mg）DDDs 为21 693、硫酸吗啡缓释片（30 mg）DDDs为11 911.8 和芬太尼透皮贴（4.2 mg）DDDs 为9 705.5，远高于其他品种，盐酸哌替啶注射液最低DDDs 仅为6.75。

DDC 最高的为羟考酮缓释片（40 mg）67.05 元，其次为盐酸吗啡缓释片（10 mg）41.1 元和硫酸吗啡缓释片（10 mg）39.3 元，其余品种均小于30 元。

盐酸布桂嗪片（30 mg）和硫酸吗啡片（20 mg）的B/A 值大于1，硫酸吗啡缓释片（10 mg）和羟考酮缓释片（40 mg）的B/A 小于1，其余品规均接近1。见表3。

表3 门急诊麻醉药品DDDs、DDC 值和排序及B/A 值

3 讨论

3.1 门急诊麻醉药品供应的合理性 《麻醉药品目录》（2007 版）中收录的麻醉药品有123 种，其中25 种在我国生产并使用［3］。本院门急诊使用的麻醉药品共有15 种包括注射剂3 种，片剂10 种（4 种速释剂型，6种缓控释剂型），贴剂2 种，涵盖了大部分主要品种，供应充足，可基本满足门急诊的治疗需求。

3.2 麻醉药品的使用与年龄、性别和病种的关系 门急诊使用麻醉药品的患者的年龄区间为9～93 岁，接近正态分布，小于50 岁和大于80 岁的患者占比明显较少，而50～69 岁的患者占比为65.2%，与报道相似［4］，提示50 岁以后，人的免疫力逐渐下降，恶性肿瘤的发病率也随之升高。所有患者中，男性1 102 例，占58.15%，女性793 例，占41.85%，50～69 年龄段男性患者占比较高，可能与较多男性吸烟、酗酒等生活习惯有关，而20～49 年龄段患者女性占比略高，可能与女性特有的病种有关。

本院门急诊使用麻醉药品的患者中，肺癌患者占比最高，达30.82%，其次为乳腺癌，结直肠癌及胰腺癌，分别占10.4%、8.81%及7.12%，与相关文献报道的恶性肿瘤流行病学病种分布结果相符［5］。头颈部肿瘤患者占比也相对较高，达6.97%，其中包含了甲状腺癌、口腔癌、牙龈癌及腮腺癌等十几个细化的分类。

3.3 各麻醉药品的使用情况

3.3.1 吗啡是WHO 推荐的首选镇痛药，是“癌症三阶梯止痛治疗原则”中的第三阶梯用药，是重度癌性疼痛的首选药。注射剂主要用于术后自控镇痛（PCA）和急诊爆发性疼痛；口服吗啡片用药方便，不良反应少，成瘾性弱，晚期癌症患者可长期使用并且无极量限制。硫酸吗啡片为即释剂型，一般在患者病情变化或长效止痛药物剂量不足时给药，用于解救治疗和剂量滴定［6］，在缓释制剂前服用也可以帮助患者快速提高血药浓度达到稳态，所以本院门急诊硫酸吗啡片（20 mg）的用量及频度较高。美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南指出，患者使用药物24 h 剂量稳定后，应尽早选用缓释阿片药物来控制慢性疼痛。缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，血药浓度更稳定，不良反应更少，睡眠质量改善更明显。本院门急诊处方中缓释吗啡片的用药频度相对较高，符合指南的要求。缓释剂型中10 mg 规格的用量均明显小于30 mg 规格，是由于患者服用的吗啡片剂量较大，为减少患者服药的不适感，小规格的吗啡片主要发挥滴定和调节血药浓度的作用。同规格的硫酸吗啡缓释片的DDDs 高于盐酸吗啡缓释片，有研究显示［7］，硫酸吗啡缓释片与盐酸吗啡缓释片在镇痛效果和副作用上无统计学差异，但成本效果比显示硫酸吗啡缓释片更佳，这说明本院在治疗上，做出了更优化的选择，更多的站在患者的角度考虑。

3.1.2 盐酸羟考酮缓释片是类似吗啡的一种强阿片类镇痛药，口服生物利用度高于吗啡，长期用药无蓄积，代谢产物无明显活性，受年龄、肾功能的影响较小，老年人使用相对安全。其采用Acrocontin 技术［8］，具有即释和控释双重作用，具有38%的即释成分，服药1 h 内即发挥镇痛效果，另具有62%的控释成分，持续起效，保证12 h 对疼痛稳定控制，稳定的血药浓度保证了持久稳定的镇痛效果，镇痛强度为吗啡的1.5～2.0 倍，且无“天花板效应”。本院临床上多选择价格相对较低的盐酸羟考酮缓释片（10 mg），使用量和销售金额均较高，大有取代口服吗啡制剂的趋势，但其DDC 较低（17.29 元），而盐酸羟考酮缓释片（40 mg）的DDC 最高（67.05 元），且B/A 为0.6，提示其价格相对较高，使用频率低，其经济效益大于社会效益。这表明在临床使用中，医生综合考虑了综合因素，为患者选择最适合的药物。

3.1.3 芬太尼属强阿片类药物，镇痛强度是吗啡的75～100 倍，其以恒定速率透皮释放药物，使用12～24 h 后血药浓度达到稳定状态，在此后保持相对稳定至72 h。药物吸收不受消化道内pH 值、食物及胃肠功能影响，避免了药物经肝脏的首过效应，生物利用度高。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，但对具有肠梗阻、吞咽困难、严重恶心呕吐或对阿片类已耐受等问题的患者，《NCCN 成人癌痛指南》推荐使用芬太尼透皮贴剂。芬太尼透皮贴剂的使用量和销售金额遥遥领先于其他药品，虽然单位价格看上去较高，而从DDC 和B/A 看，本院在使用中比较合理。其作为现阶段唯一可供临床使用的阿片类透皮贴剂，对于病情需要的患者是很好的选择。

3.1.4 盐酸布桂嗪为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，成瘾性较小，属于第二阶梯止痛药［9］。本院门急诊盐酸布桂嗪注射液的用量较盐酸吗啡注射液少，符合“癌症三阶梯止痛治疗原则”，而口服盐酸布桂嗪片的DDDs 排名居中，DDC 最低，B/A 为1.38，提示其价格便宜，患者容易接受。

3.1.5 磷酸可待因片是第二阶梯镇痛的代表药，价格低廉，在体内可代谢为吗啡，镇咳剂量不抑制呼吸，成瘾性也较吗啡小，尤其适用于晚期肺癌患者镇咳镇痛，患者用药后干咳明显减轻，睡眠改善，生存质量有所提高。本院肺癌患者的占比约为1/3，而磷酸可待因的用药频度不高，可以提示临床加强可待因在中等疼痛中的应用，或可减少其他药物的用量。

3.1.6 哌替啶是适于治疗急性疼痛的阿片类药物，由于其镇痛强度弱，作用时间短，成瘾性较高，其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，且半衰期较长，长期连续使用易蓄积中毒，不良反应大等原因，不适合作为治疗癌症引起的慢性疼痛的主要药物，在本院临床仅供缓解手术后的短时急性疼痛和内脏剧烈绞痛。盐酸哌替啶注射液已不作为癌性疼痛患者的常规镇痛药［10］。本院对其用量非常少，DDDs 仅为6.75。

综上所述，本院门急诊麻醉药品品种规格相对较齐全，临床用药选择范围广，麻醉药品使用量和本院的实际院情相吻合，在治疗癌痛时，首选盐酸吗啡缓释片和盐酸羟考酮缓释片，不能口服时选用芬太尼透皮贴剂，实现了良好的止痛效果，对麻醉药品的使用管理基本符合WHO 癌症疼痛三阶梯治疗方案的要求。为保证麻醉药品的合理使用，应定期进行用药调查和分析，及时发现和纠正不合理用药，选择适当的治疗方法，更加注意具体治疗细节，使麻醉药品的使用趋于安全、合理、有效。