犬急性肾衰腹膜透析治疗体会

星 云 陈方良

犬急性肾衰在临床中较常见，常因中毒、尿道阻塞、膀胱破裂等原因引起。主要采用对症治疗纠正肾衰导致的氮质血症，但对于肾功能严重损伤无尿或尿量不足时，对症治疗效果并不理想。近年来，笔者采用腹膜透析技术结合对症治疗犬急性肾衰进行了探索，现就治疗体会进行总结，以供同行参考借鉴。

一、应用腹膜透析的时机

当犬肾功能急性下降，经补液、利尿等对症治疗后血清尿素氮、肌酐仍急剧上升，且出现尿量减少或无尿时，考虑尽早进行腹膜透析，利用腹膜的半透膜特性，将肾衰时的尿素氮、肌酐、磷、过高的钾钠离子及多余的水转移到透析液中，暂时代替一部分肾脏功能，减轻肾脏负荷，促使肾脏恢复产生尿液的功能。尿量不足或无尿持续时间越长，肾脏功能越不容易恢复，故把握实施腹膜透析的时机非常重要。

二、透析管的置入

腹膜透析治疗，需要将透析管置入腹腔内，犬腹腔透析管可采用内径2～3mm的医用橡胶引流管末端加三通阀改装而成，材料易得，成本低；也可用小号人用腹膜透析管，但价格较高。放置透析管时，建议采用外科手术置入腹腔，具有置留时间长、不易堵管、透析液不易漏入皮下的优点；不建议采用腹腔穿刺法置入透析管，因其仅能使用1～2天，并且透析液容易漏入皮下。

外科手术置入透析管的方法：犬麻醉后仰卧保定，腹部剃毛、消毒，铺设创巾，于脐后腹中线逐层切开皮肤及皮下组织，开腹后，将网膜轻柔拉出腹腔，用医用缝合线分束结扎网膜后，摘除2/3网膜。在脐部左侧距切口2cm的腹部皮肤切一小切口，用止血钳沿切口做长3～4cm皮下隧道，穿透腹直肌、腹膜，将透析管顺隧道放置入腹腔至膀胱隐窝，透析管与腹膜、腹直肌交接处荷包缝合，皮肤外的透析管采用袖套法与皮肤缝合固定，常规缝合关腹。

在外科手术置入透析管前，尽可能纠正机体电解质紊乱及酸碱失衡，特别要警惕高钾血症引起的心脏骤停。建议使用呼吸麻醉进行麻醉，加强麻醉监护，提高麻醉安全性。经过对比实验，术中切除部分网膜，相比不切除网膜，可大大减少透析过程中的堵管概率。术前做好各项准备工作，手术中应严格无菌操作。

三、透析过程

腹膜透析液浓度主要有1.5%、2.5%、4.25%，急性肾衰时常用1.5%的透析液。如腹膜透析仅需持续3～5天，可自制透析液，在500ml乳酸林格氏液中加入50%葡萄糖液15ml即可制成1.5%葡萄糖透析液。在紧急情况下自制透析液是很好的选择，但长时间使用葡萄糖会刺激腹膜导致腹膜纤维化，使腹膜的滤过作用减弱，透析效果变差。超过5天的腹膜透析，应选用市售的1.5%葡萄糖透析液。

透析液注入前加热至38～39℃，以减少腹膜刺激和体温降低。犬透析液使用量一般为30～40ml/kg。透析管置入后的24h内，透析液注入量为正常量的1/4～1/2，24h后注入正常量；透析液在腹腔内留置30～40min，之后在10～20min内将透析液引流出腹腔至收集袋，回收透析液应为注入量的90%以上，如低于90%应检查是否有堵管的情况。不断重复上述透析过程，根据犬的情况，每12～24h调整一次透析液留置时间。

透析过程中，应密切监控犬的机体情况，持续监控犬体重、尿量及水合状态。透析初期每12小时检测一次血清电解质、尿素氮、肌酐、pH酸碱度值，之后每日检测一次。注意观察回收透析液的颜色及透明度，初期回收透析液混有少量血液呈淡红色，24h后回收透析液应逐渐清澈透明；如发现透析液浑浊，需立即检查是否腹腔感染。

透析过程中要特别注意无菌操作，这对于降低腹膜透析最多的并发症——腹膜炎至关重要。在进行注入透析液及更换管路时，都必须将手洗干净，并戴上无菌手套，所有的管路接口处都需用碘附消毒，再覆盖无菌纱布。透析液注入口和引流口在使用前都必须用酒精擦拭消毒。置换透析液时，首先让少量的新鲜透析液流入收集袋中，让先前操作过程中可能出现的污染因子被冲入收集袋中，然后再转换开关让新鲜透析液流入腹腔中。在每次换液结束后，用自粘绷带或弹性网格绷带将透析管包扎固定于腹部，给犬佩戴伊丽莎白脖圈，防止犬啃咬透析管。保持换液操作室整洁干净，减少人员出入和空气流通，尽最大努力避免可能的微生物污染。

四、透析终止

犬急性肾衰时腹膜透析是为了降低氮血症、缓解尿毒的临床症状，纠正体液、电解质及酸碱失衡，直到犬肾脏恢复至能维持正常的机体代谢为止。当犬由无尿或尿量不足转化为多尿状态，并且氮质血症已改善时，可终止腹膜透析的实施。拔除透析管时，剪断固定透析管的外部缝线，缓慢将透析管从体内拔出；如遇拔出困难，可轻轻旋转透析管，使透析管与皮下组织分离后再拔出。切口处擦拭皮肤消毒剂，7～10d二期愈合。

五、体会

随着现代医疗技术的不断发展，在人类医疗中，当发生急性肾衰时，首选血液透析治疗，血液透析有效果确切、治疗周期短的优点，已逐渐替代了腹膜透析。近几年在极少量大型动物医疗机构也开始了血液透析业务，但其需要专业设备，且血液透析耗材昂贵，治疗成本较高，导致血液透析技术在动物临床治疗中不能大量应用。鉴于血液透析技术的限制，当犬出现急性肾衰时，采用腹膜透析技术结合对症治疗，具有操作容易、治疗成本低的优点，值得推广，但在实际情况中，真正掌握此项技术的动物医疗人员并不多，目前大都处于应用探索阶段，需要我们积极学习相关知识，进一步完善犬的腹膜透析技术。

犬腹膜透析最主要的并发症是腹膜炎、低蛋白血症、电解质紊乱、腹膜老化、腹压上升、胸膜渗液、导管阻塞、导管与腹壁交接处渗液等，大多数并发症通过技术处理可以避免，当发生并发症时如能做到早发现，大多也是可以处理的。适时开展腹膜透析，操作步骤流程化，熟练每个操作环节，树立严格的无菌操作意识，加强透析过程中的护理，减少并发症的发生，这些都是保证腹膜透析成功的关键。