系统性红斑狼疮致射血分数保留的心力衰竭一例*

金莹 陈树涛 冯津萍 丛洪良

天津市胸科医院，天津 300000

系统性红斑狼疮，是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE主要累及肾脏、神经精神系统、血液系统以及心脏等。累及心脏可有心肌炎、心律失常甚至心力衰竭(心衰)。但该心衰常表现为射血分数降低的心衰。而本文报道1例SLE致射血分数保留的心衰(heart failure with preservedejection fraction，HFpEF)。

1 临床资料

病史摘要：病例来源于天津市胸科医院心内科1例由于SLE导致HFpEF患者。女性，20岁，学生，主因“间断发热1周，喘憋5天”于2018年6月22日入院。患者于入院前1周“感冒”后出现发热，体温最高38℃，无鼻塞、流涕、咯痰、腹泻，无憋气、胸闷，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑朦及晕厥，无咯血、声音嘶哑，就诊当地医院予退热治疗后体温逐渐恢复正常，于5天前患者活动后出现出汗、喘憋，伴全身乏力，伴腹泻2天，每日排便约5次，黄色稀水便。无鼻塞、流涕，无咳嗽、咯痰、无胸背部疼痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑朦及晕厥，自诉对症服用“止泻药”(具体不详)后腹泻好转，但仍有喘憋等不适症状，于我院急诊就诊，2018年6月22日N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)8 399pg/ml，心脏肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)：0.152ng/ml，肌酸激酶(creatine kinase，CK)474U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)23U/L，血常规、电解质、肾功能未见明显异常。超声心动图示：左心房前后径25mm，左心室舒张末期内径38mm，右心房左右径46mm，右心室前后径20mm，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)55%，肺动脉收缩压65～70mmHg，右心房扩大，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，心包积液(少量)。给予利尿及营养心肌等对症治疗后症状较前无明显变化，为进一步诊治入院。既往体健。入院查体：神志清楚，血压122/92mmHg，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率115次/分，心律齐，奔马律，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢水肿至膝。2018年6月22日心电图：窦性心动过速，心率130次/分，下壁和前壁导联可见T波倒置。入院诊断为病毒性心肌炎。

入院后查血气分析：酸碱度7.44，二氧化碳分压30.9mmHg，氧分压128mmHg，血氧饱和度98.6%.胸片示双下肺纹理增重。予冻干重组人脑利钠肽改善心功能，并予磷酸肌酸钠营养心肌治疗。

2018年6月25日实验室检查：血清白蛋白26.8g/L、总胆红素7.3umol/L、丙氨酸氨基转移酶72.3U/L、门冬氨酸氨基转移酶84.5U/L，尿常规尿蛋白质定性试验阳性、尿白蛋白测定1.3g/d，人呼吸道合胞病毒免疫球蛋白G抗体阳性，抗嗜肺军团菌抗体免疫球蛋白M、抗腺病毒抗体免疫球蛋白M、抗柯萨奇病毒抗体免疫球蛋白M、抗肺炎衣原体抗体免疫球蛋白M均为阴性。

予输注人血白蛋白补充蛋白、呋塞米利尿、硫普罗宁保护肝功能、比索洛尔控制心室率、沙库巴曲缬沙坦钠片改善心功能治疗后患者症状明显缓解，未诉喘憋等症状。

2018年6月26日超声心动图示：左心房前后径28mm，左心室舒张末期内径42mm，右心房左右径47mm，右心室前后径22mm，LVEF58%，肺动脉收缩压72～77mmHg，右心受累性疾患，左心室壁运动欠协调，左心室收缩功能正常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中～重度反流，肺动脉高压，心包积液中量。2018年6月29日实验室检查：cTnT0.136ng/ml，CK581U/L，CK-MB28U/L。心电图：窦性心律，心率95次/分，下壁和前壁导联可见T波倒置。后患者转至外院风湿免疫科进一步治疗。

考虑患者于我院治疗时初步诊断为心肌炎，虽经改善心衰治疗后其症状明显缓解，但仍有肺动脉高压，且右心受累性疾患，考虑患者存在慢性心脏疾患。同时，心肌炎很少引起心包积液及严重低蛋白血症、蛋白尿，且患者心包积液有增多趋势，CK、CK-MB、cTnT无明显好转趋势，考虑患者症状及心肌损伤标志物升高并非由心肌炎引起，而是存在其他疾患引起心肌损伤。后续实验室检查：抗核抗体1:1000(+)，抗核糖核蛋白抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性，抗双链脱氧核糖核酸抗体1:32(+)，核周型抗中性粒细胞胞质抗体1:10(+)；抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、胞质型抗中性粒细胞胞质抗体阴性。

考虑患者上述表现并非心肌炎引起，可能与SLE活动及重度肺动脉高压、右心衰有关。为SLE引起的心肌损害合并肺部损害，且患者虽然LVEF正常，但NT-proBNP升高，考虑存在HFpEF，为预后不良指征。且患者于我院住院时虽经积极改善心功能治疗，但仍未能降低肺动脉压力，考虑患者肺动脉高压并非由心衰引起，而可能与SLE相关。

2 讨 论

SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。本病好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，女：男为7～9:1[1]。根据美国风湿病学院推荐的SLE分类标准(1997年)[2]：1.颊部红斑 扁平或高起，在两颧突出部位固定红斑；2.盘状红斑盘状红斑片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。6.浆膜炎胸膜炎或心包炎。7.肾脏病变尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9.血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11、抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发药物性狼疮的情况下，抗核抗体滴度异常。本患者的化验及检查结果，符合其中第6、7、10、11条共计4条标准，可诊断SLE。而根据最新的2019 年 EULAR/ACR SLE 诊断标准[3]：本例患者符合进入标准：ANA ≥ 1:80；同时满足临床分类标准的浆膜炎：胸腔积液或心包积液(5 分)；肾脏病变：蛋白尿>0.5 g/24 h(4 分)；免疫学分类标准的SLE特异性抗体抗 dsDNA 阳性或抗 Smith 阳性(6 分)；附加标准说明：如果该标准，可以被其他比SLE更符合的疾病解释，不计分；标准至少一次出现就足够；SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断；所有的标准，不需要同时发生；在每个定义维度，只计算最高分。故该患者总分共15分，即≥10分，可诊断SLE。故无论是根据美国风湿病学院推荐的SLE分类标准(1997年)，还是根据2019 年 EULAR/ACR SLE 诊断标准。该患者均可诊断SLE。

本例患者是一位年轻女性，发作喘憋症状前一周有“感冒”症状，就诊于我院后查CK、CK-MB及cTnT升高，符合病毒性心肌炎表现，但经营养心肌等对症治疗后，患者心肌损伤指标未有改善，考虑患者虽存在心肌损害，但可能并非为病毒性心肌炎所致，结合患者持续的心包积液、肺动脉高压及尿白蛋白测定定量1.3g/d，不除外非循环系统疾患所致。结合患者抗核抗体1:1000(+)，抗核糖核蛋白抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性，抗双链脱氧核糖核酸抗体1:32(+)，核周型抗中性粒细胞胞质抗体1:10(+)，考虑患者为SLE的心脏表现，且以心脏症状为首发症状。同时，患者存在HFpEF，考虑为重症的SLE，为预后不良的指征。患者超声心动提示三尖瓣中～重度反流，肺动脉收缩压72～77mmHg，右心受累性疾患，考虑患者同时存在肺部损害。但患者无肺纤维化、低氧血症的证据，考虑患者不存在肺部疾患/缺氧性肺动脉高压。患者无血栓栓塞的证据，考虑患者不存在血栓栓塞性肺动脉高压。患者无贫血及代谢性疾病的证据，考虑患者暂不存在多种不明机制的肺动脉高压。而在左心疾病相关性的肺动脉高压中，患者无肺动脉瓣狭窄、左心室流入道及流出道狭窄、先天性心脏病的证据，且患者LVEF正常，故在此类肺动脉高压的分类中可能存在左室舒张功能障碍所致肺动脉高压。但患者存在明显的自身相关抗体升高，考虑患者为动脉性肺动脉高压所致，而患者的左室舒张功能障碍更可能为继发性改变所致。年轻时首次发病的SLE伴心衰的患者，会有更显著的问题[4]。

与普通人群相比，SLE患者发生心衰的风险显著增高，心血管风险也更高[5]。HFpEF是SLE和心衰患者的主要心脏表现[6]。故对于以HFpEF为首发临床表现的患者应高度警惕SLE的患病可能性。SLE患者左右心室收缩及舒张功能不全这些亚临床症状，有逐渐增加的趋势。所以，重视HFpEF的治疗也许会改善SLE患者的生活质量和远期预后[7]。SLE与患者左心室收缩和舒张纵向功能的损害相关而不引起任何的心脏症状。新的影像学指标，如组织多普勒、应变率等，可以提供早期SLE的心血管表现而且看起来比传统的超声心动指标更好的监测亚临床心肌损害[8]。作为左心室舒张功能不全的指标，二尖瓣的E/E’与随着疾病发展的SLE活动指数明显相关[9]。故可以通过监测左心室质量、二尖瓣的E/E’来评估心脏舒张功能情况，从而进一步及早诊治心衰，改善SLE患者预后。心电图异常包括非特异性ST-T改变，左心室肥大和室上性及室性心律失常。所有类型的房室传导阻滞，室内传导阻滞和病态窦房结综合征都可在SLE中见到。窦性心动过速、房颤、房性期前收缩是最常见的心律失常[6]。自身免疫性疾病是HFpEF重要的机制，特殊的治疗可能减低患者的再住院率[10]。目前，心衰的治疗基于免疫和经典心脏药物治疗[11]。本病例患者符合年轻时首次发病且症状严重，心电图虽无传导阻滞及期前收缩的情况，但仍有窦性心动过速及非特异性ST-T改变，超声心动及NT-proBNP改变符合HFpEF表现。可进一步行免疫抑制治疗，但经过糖皮质激素等免疫抑制剂治疗后的SLE患者远期预后的评价指标，尤其是与年生存率的数值相关的评价指标，还有待进一步明确。