H2H管理模式对白血病患者自我效能和心境状态的影响

龚琴英 陈舒燕 张贞丽 龚声珠

1湛江中心人民医院血液科 524033；2湛江中心人民医院耳鼻喉头颈外科片区中心 524033；3湛江中心人民医院普外二科 524033

白血病是一种致死率较高的疾病，据2018 年中国卫生和计划生育统计年鉴显示，白血病在恶性肿瘤病死率中居第6位［1］。白血病作为病情复杂、治疗难度极大的造血系统恶性肿瘤，由于没有实质性病灶点，无法以手术方式进行切除，大多数白血病患者采用化学疗法以维持生命。但白血病患者在接受化疗时焦虑、抑郁等负性情绪发生率较高，严重影响患者的生活质量［2］。有关白血病患者化疗期间进行干预护理可提高自我效能和减轻患者痛苦的研究取得一定效果，已有不少报道［3-5］。由于我国医疗资源较为紧张，多数白血病患者仅在急性期或化学治疗时才住院，病情稳定或化疗间歇期就要出院回家修养，所以患者出院不代表健康管理的结束，应给予持续的干预以满足其出院后的服务需求。H2H（Hospital to Home）是一种从医院到家庭连续的支持服务，关注患者生活质量，降低其再入院率［6-7］。本科于2019 年6 月起以H2H 管理模式为研究课题，尝试用于白血病患者以提高患者的自我效能和心境状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年6 月1 日至2020 年4 月30 日期间收住于本院的白血病患者68 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各34 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：①符合白血病［8］诊断标准；②为成人急性髓系白血病；③首次接受化疗；④正常认知；⑤知情同意。（2）排除标准：①合并其他重要脏器疾病；②肝、肾功能异常；③不配合研究者。对照组中男22例，女12例；年龄范围为19～51 岁，年龄（35.13±1.46）岁；分类：淋巴细胞白血病18 例，髓细胞白血病10 例，粒细胞白血病6 例。观察组中男23 例，女11 例；年龄范围为17～51 岁，年龄（35.66±1.32）岁；分类：淋巴细胞白血病19 例，髓细胞白血病9例，粒细胞白血病6例。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理管理，给予患者口头宣教，如指导用药、保持环境清洁卫生、并发症防护、定期复查、营养饮食等护理内容。观察组在常规护理基础上实施H2H管理。H2H管理模式具体如下：（1）科内成立H2H管理服务团队：成员有血液科医师、病区护士、营养师等组成，课题组长对相关人员进行H2H 理论培训，H2H 理论核心是加强教育和随访，提高自我管理能力，增进患者健康，降低再入院率。（2）个性化教育，提高自我效能：于患者入院第1 d，课题小组做好评估患者的基本资料，如年龄、性别、文化程度、职业、家庭功能，采用一般自我效能量表［9］（GSES）测评患者的自我效能，了解患者的个体解决问题能力、达成目标的勇气和应对事情的自信心。采用简式简明心境问卷（POMS-SF）［10］了解患者的心理状态、对化疗的意愿，然后针对性制定个性化教育方案，讲解有关白血病知识，坚持健康的生活行为如保持环境整洁、病室通风，注意口腔、皮肤清洁，防止感冒，通过语言劝说，鼓励患者主动参与护理，获得直接性经验。（3）H2H 院内营养［11-12］，多团队合作营养支持：H2H 管理小组成员中至少包括医生、护士、营养师各1 名，按照医生或营养师的查房意见，给患者提供专业性的营养支持理论指导，告知患者如何选择优质蛋白饮食，通过饮食结构改善自身营养，化疗期间呕吐严重者予静脉补充营养，贫血严重者予输血，并根据血生化指标调节水电解质平衡，每周测量体质量1 次，少吃油腻和煎炸食物，忌辛辣、刺激性食物，三餐尽量按时进食。关注了解患者的生化指标、营养状况以及患者的饮食习惯和自我管理状况，给予营养支持以提高机体免疫力。（4）增加出院准备服务，提供延续护理：关注患者的家庭功能，对照护者的能力、知晓度、身体状况、照顾意愿等进行评估，指导日常锻炼和饮食，督促按时服药。在患者出院前1 d对患者进行出院准备度［13］评估，将H2H 管理服务信息反馈给专职服务护士，测评患者的出院准备度达到标准水平方准许出院，以免因太仓促而增加再入院率。（5）以患者家庭为中心，领悟社会支持：告知此病的治疗原则为白血病一经诊断，应即采取抗白血病治疗［14］，化疗是主要的治疗方法。让患者及家属参与治疗和护理过程，有医生、护士、患者及家属的共同参与，社会的支持凝聚了更多的力量和智慧，患者更有信心接受抗白血病治疗。与患者和家属进行谈话，了解患者的家庭和支持者，讲解如何进行疾病的家庭管理、饮食管理、活动行为及情绪管理。（6）加强随访，降低再入院率：H2H 自我管理团队成员定期随访，了解患者出院后工作或家庭生活是否适应，相关的治疗方案有无疑问，并给予相应的指导［7］。教会患者对自身健康状况的感知，如当患者出现剧烈头痛、视力模糊、恶心呕吐、心情烦躁时，应及时返回就诊，警惕是否有颅内压出血症状发生。患者家属学会观察患者是否有血尿、脉搏变慢、口干头晕或血压下降等不良症状，及时反馈或急诊看病。

1.3 评价指标

1.3.1 自我效能 采用一般自我效能感量表（GSES）评价两组患者的自我效能。此表共10 个项目，各项目均为1～4 评分，把10 个项目的得分加起来即为总量表分，内容涉及个体解决问题、达到目标、应对事情的自信心。自我效能感与评分成正比，代表自信心越高。同质性信度为0.82，CVI为0.80［15］。

1.3.2 心境状态 采用简式简明心境问卷（POMS-SF）评价两组患者的心境状态。该问卷表包括紧张-焦虑（TA）、愤怒-敌意（AH）、疲乏（F1）、精力（VA）、迷惑-混乱（CB）及抑郁-沮丧（DD）6 个维度。每个维度分5 种不同情感状态程度，依程度从低到高计分：“一点没有”为0 分，“略有一点”为1 分，“中等”为2 分，“相当明显”为3 分，“非常明显”为4 分。每一份量表的最高得分，分别为24、28、20、24、20、20 分，最低得分为0 分。6 个维度的得分相加的和为心境状态总分。分值越低，表示心境状态越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件完成数据分析，计量资料以均数±标准差（）描述，组间比较采用t检验，双侧检验水准a 设为0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我效能比较 干预前两组患者的自我效能评分均较低，且差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4 w后观察组患者的自我效能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 干预前后两组患者自我效能评分比较（,分）

表1 干预前后两组患者自我效能评分比较（,分）

2.2 两组患者心境状态比较 干预前两组患者的心境状态6 个维度得分及总分均较高，且差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预4 w 后观察组患者的心境状态6 个维度得分均比对照组明显降低，心境总分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

白血病分型及预后分层相对复杂，故治疗方式多样，主要包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等，其中化疗是主要治疗手段［16］。因白血病化疗周期长，多数患者需要留置PICC 导管以减少多次化疗造成的外周静脉伤害。但患者留置PICC 导管有可能出现导管相关感染、导管异位、血栓形成、穿刺部位血肿等，需要患者及家属的理解、配合和参与，尤其留置PICC 导管出院者，需定期进行PICC 导管的维护，更需要最大程度地提升其自我效能水平及自护能力。干预前采用一般自我效能量表测评患者的自我效能，表1 显示，干预前两组患者自我管理效能总分均较低，且差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本课题以H2H 管理模式应用于白血病患者，以提高患者的自我管理效能为目标，优化患者的健康行为，达到促进患者健康的目的。自我效能是社会认知理论中的一个核心概念，最早由美国心理学家Albert Bandura 在改变认知行为情况下提出，以提高个体行为、习惯去调节身心而达到个体健康的愿望。观察组在常规护理的基础上实施H2H 管理，通过了解患者的各方面能力和自我效能，制定若干干预措施，加强疾病教育和出院随访，以达到提升认知与情感能力，建立坚持训练的行为，为达到预定目标而提升自我，降低再入院率。本课题的H2H管理措施不是脱离专业的自我活动，而是通过宣教患者及帮助家庭照护者提高认知，加强营养，以家庭为中心，领悟来自社会的帮助，凝聚社会各团队的力量，使患者的日常疾病管理更有积极性，自我行为在管理和监督下逐渐规范，提高出院准备度，保证患者出院安全，降低再入院率。邀请家庭照护者参与护理，拓展出院患者的延续服务，延伸日常疾病管理，白血病患者不仅是依靠自身的力量，也有来自家庭和社会的帮助，患者的自我效能大幅度提升。干预后观察组患者自我管理效能总分明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明实施H2H管理模式可有效地提高白血病患者的自我效能。

表2 干预前后两组患者心境状态比较（,分）

表2 干预前后两组患者心境状态比较（,分）

2018 年全球白血病新发病例约为43.7 万、死亡病例约为30.9 万［17］。据曹蕾等［18］的研究报道，临床最常见的症状有：冒汗、精力不足、食欲不振、感到烦躁、担忧、食物味道改变，可能会导致急性白血病患者出现贫血、营养不良、免疫功能下降，以及焦虑、紧张、抑郁等心理，严重妨碍患者的治疗效果，降低生活质量。干预前采用简式简明心境问卷了解患者的心理状态，从表2 可看出，干预前两组患者的心境状态6 个维度得分及总分均较高，且差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明白血病患者的心境状态不容乐观。本课题把H2H 管理模式应用于白血病患者，将临床治疗与健康教育连在一起，通过个性化干预让其在化疗基础上协同生活方式、营养饮食、运动及心理素质进行调整，达到身心同治的效果。H2H管理模式改变了以往患者出院就终止了护理服务，而是将护理从医院延续到家庭，除了给住院期间的白血病患者提供医疗照顾外，也帮助家庭照护者了解相关白血病知识，使紧急状况应对能力得到提高。使出院后在家休养的患者，能安全从医院到家庭的过渡，减少意外。H2H 管理模式从院内营养和合理饮食等方面入手，实施H2H 营养管理［11，19］，从促健康角度出发，增加营养和身体素质、提高活动耐力，减轻患者心理压力，提高心境状态。而对照组执行传统的护理常规，护理模式和内容均陈旧，患者出院就终止了护理服务，造成出院在家的患者对服药、饮食、运动、心理等方面缺乏专业人员的正面指导，心理压力无法释放。表2显示，干预后观察组患者的心境状态6个维度得分及总分均比对照组明显降低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。说明实施H2H 管理模式可有效地改善白血病患者的心境状态。

H2H 管理模式最早由临床营养科医生提出，用于患者的营养治疗。本课题将其理念用于白血病患者的护理管理中，加强教育和随访，以达到提高患者的自我效能和心境状态、增进患者健康、降低再入院率的目的。实践证明，实施H2H管理模式可有效地提高白血病患者的自我效能和改善心境状态。