我国养老机构老人抑郁患病率的Meta分析

冉雪曼，刘文清，张馨予，张 琳

老年抑郁症（geriatric depression，GD）是指存在于老年期（≥60 岁）这一特定人群的抑郁症,是老年人心理健康的最严重威胁之一[1]。它的主要危害包括社会剥夺、生活质量低下、残疾、孤独感、健康和家庭照顾需求增加、认知减退、日常生活能力下降、躯体状况差、自杀及死亡率增加等[2]。国外研究[3-4]显示养老机构老年抑郁患病率高达32.1%～33.8%。我国是老龄化速度发展较快的国家之一，从2016年起已经进入老龄化社会。由于计划生育政策导致家庭规模变小，传统的家庭养老功能严重削弱，机构养老成了我国养老服务必要的补充。来自中国国家统计局的数据显示：2015 年底全国各类养老床位672.7 万张，据《2017-2023 年中国养老产业发展现状及投资前景研究分析报告》预测到2020 年养老床位需求为729 万张，2025年底全国养老床位将达到900万张以上。我国几千年来奉行的以家庭为中心的传统孝文化与我国老龄化快速进程可能会对机构内的老人产生强烈的心理冲击，因此我们在关注养老机构老年人身体健康的同时也要关注老年人的心理健康。近年来关于我国养老机构老年抑郁症患病率的研究日益增多，但研究结果不一,研究地点限制在某一养老机构或某一地区，缺乏代表性。本研究采用Meta分析的方法，对我国养老机构老人抑郁患病率的多项研究进行整合，以得出全面、有代表性的结果，为解决养老机构老人心理问题提供依据。

1 资料与方法

1.1 计算机检索Embase、Medline、中国(CNKI)学术文献总库数据库、万方数据库、维普(VIP)数据库，其中Embase和Medline的检索策略如图1，中国(CNKI)学术文献总库的检索式为：“主题=养老机构or养老院or福利院”并且“主题=抑郁”，万方数据库的检索式为：“全部=机构养老or养老院or福利院”并“全部=抑郁”，维普(VIP)数据库的检索式为：“任意字段=机构养老or养老院or 福利院”并“任意字段=抑郁”)；收集发表年限为建库至2020年12月30日的有关中国养老机构老人抑郁状况的文献，并通过滚雪球的方式手工补充检索。见图1。

图1 Embase、Medline的检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献研究类型为现况调查研究；②研究对象为中国养老机构老人；③文献中给出养老机构老人的抑郁患病率或给出可以间接计算抑郁患病率的数据。

1.2.2 排除标准 ①数据不完整；②被多篇文章重复发表的同一批数据；③质量低的文章。见图2。

图2 文献筛选流程及结果

1.3 文献摘录主要提取内容 发表时间、作者、抽样方法、研究地点、样本数，性别分类、抑郁程度分类等。

1.4 统计分析 采用Statal5.0 软件进行单个率的Meta 分析，计算合并后患病率及相应的95%CI，同时进行异质性检验，根据结果选用随机效应模型(P＜0.05)或固定效应模型(P＞0.05)。后根据选定模型计算合并效应率及95%置信区间，绘制森林图，以研究地域、调查量表、抑郁程度、性别作为分组因素进行亚组分析并进行发表偏倚分析。此外通过敏感性分析评价Meta 分析结果的稳定性；采用Begg’s 秩相关检验和Egger 回归分析检测文献发表偏倚。

1.5 质量控制 文献检索、筛选及信息摘录过程由两名经过循证医学培训的参与者同时独立进行，当出现不同意见时则通过讨论达成统一意见。

1.6 纳入研究的偏倚风险评价 纳入研究的偏倚风险按照JBI关于患病率研究的质量评价工具[5]，从抽样方法、研究对象、资料收集及分析方法等9个方面评价患病率研究的总体质量，每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定，其中回答“是”的条目超过7个认定为高质量，回答“是”的条目为5-7个认定为中等质量，回答“是”的条目≤4 个认定为低质量。偏倚风险评价由2 名评价者独立完成，当意见不统一时，通过讨论达成一致。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 共检索文献358 篇。其中知网160篇、万方68篇、维普63篇、Embase及Med⁃line 67 篇。根据纳入、排除标准共纳入39 篇(文献筛选流程及结果见图1)，总样本量15771人，存在老年抑郁的6457人。纳入文献基本特征。见表1。

表1 纳入文献基本特征

注：GDS为老年抑郁量表(geriatric depression scale)；SDS为抑郁自评量表(self-rating depression scale)；HAMD-17为汉密尔顿抑郁量表；BDI 为Beck 抑郁量表(Beck Depression Inventory)；Scl-90 为精神症状自评量表；PHQ-9 为抑郁症筛查量表(Pa tient Health Questionnaire-9，PHQ-9)

2.2 纳入研究的质量评价。见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 我国养老机构老人抑郁发病率 共纳入39 篇文献，异质性检验P＜0.01，I2：98.4%。选用随机效应模型的总合并抑郁患病率为41%（95%CI：35%～46%）。见图3。

图3 养老机构老人抑郁患病率Meta分析森林图

2.4 亚组分析 以研究地域、调查量表（诊断依据）、抑郁程度、性别作为分组因素进行亚组分析，各亚组均存在较高的异质性，故均采用随机效应模型合并效应量。东西南北中地区养老机构老人抑郁的患病率分别为45%、36%、45%、34%、43%；使用GDS 量表筛查出抑郁的患病率为42%，使用SDS量表筛查出抑郁的患病率为31%;养老机构老人轻度抑郁的患病率(30%)要远高于中重度抑郁患病率(9.0%)；女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)。见表3。

表3 养老机构老人抑郁患病率亚组分析

2.5 敏感性分析与发表偏倚监测 敏感性分析显示剔除任何一篇纳入的研究，得到的结果均与总合并估计值无明显差异，提示本研究结果稳定性较好（图4）。总患病率的漏斗图、Begg’s 秩相关检验（Z=1.79，P=0.074）与Egger 回归分析（t=-5.72，P＜0.001）显示存在发表偏倚。见图5。

图4 纳入研究的敏感性分析

图5 我国养老机构老人抑郁发病率文献发表偏倚（Begg 法检验图）

3 讨 论

3.1 本研究纳入的39篇文献总合并养老机构老年抑郁患病率为41%，与Pramesona B A等[45]所得的国外发展中国家养老机构老年抑郁患病率的结果相一致（42.5%），但高于张玲等[46]所得的我国普通老人合并抑郁患病率(22.6%）,也高于韩进美等[47]所得的我国住院老人合并抑郁患病率。这说明抑郁是目前养老机构常见的严重的心理健康问题。研究同时发现，不同地区养老机构老年抑郁患病率是不一致的，可能与经济水平、生活方式、文化差异有关。纳入的研究中多采用GDS量表作为老年抑郁的筛查工具,其筛查出抑郁的患病率为42%，高于使用SDS 量表筛查出的值（31%），可能与SDS量表是自评量表，使用时需要有一定的文化程度，从而限制了它在老年人群中的使用有关。本研究所得的养老机构老人轻度抑郁的患病率(30%)要远高于中重度抑郁患病率(9%)。重度抑郁的老人症状比较严重和明显，轻度的老年抑郁通过及时的识别和心理干预是可以得到逆转的。因此对养老机构老人抑郁的早期识别和干预是非常有必要。本研究所得女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)，可能与女性独特的心理特点有关。

3.2 本研究严格按照文献的纳入、排除标准，进行文献的筛选，纳入文献的研究样本15771个，涉及多个省份和地区，相对于单个的横断面调查，更具有代表性。同时本研究进行了亚组分析，可以较好地控制选择偏倚和混杂因素。然而，本文亦存在一定的局限性。首先，单个率Meta 分析的特点异质性较高，异质性主要受纳入研究样本量差异大小的影响[48]，因此可能无法将异质性控制在一定范围内，但通过敏感性分析发现剔除任何一篇文章都无法影响研究结果的稳定性。

3.3 本研究纳入Meta分析的文献中有部分对养老机构老人抑郁发生的危险因素进行了探讨，其中有三篇文献[34,36,38]结果显示社会支持与老人抑郁的发生呈负相关，这与国内学者赵晓军等[49]的研究结果相似，提示养老机构内的护理人员可与老人家属、朋友积极沟通，安排协调多对老人进行探视，及时了解老人的需求，为老人提供积极的社会支持。同时养老机构内工作人员对老年人的心理支持作用也不可忽视，养老护理员作为机构养老服务的直接提供者，在识别心理健康问题方面发挥着不可或缺的作用，因此提示我们在对养老护理员进行培训时，应关注护理员心理护理能力，促进护理员与老人进行情感交流，对老年人心理进行积极干预和精神慰藉，以满足养老机构老年人生理、心理和社会的护理需求。本研究中也有部分文献[33,36]报道了老年人的日常活动、有无兴趣爱好与抑郁的发生存在相关性，这与Horwath U 等[4]的研究结果相似。而来自陈申等[50]的研究显示居家失能老年人总的日常生活活动需求未满足数量少于养老机构失能老年人。陆小香等[51]探讨身心功能活化运动对社区和养老机构中老人健康状况的影响，结果显示能改善老人的心理健康，减轻抑郁症状。由此可见养老机构服务中活动场所的提供、合理的运动指导和鼓励老人发展兴趣爱好是必不可少的，但目前许多养老机构出于安全的考虑为老人安排的活动有限，因此促进养老机构管理者服务理念的改变非常重要。目前就有学者[52]在国外先进养老护理理念的引导下提出开展生态养老模式，在为老年人提供更多样化活动的同时还可以发展老年人的兴趣爱好。另外由于机构内的集体生活容易产生纠纷，养老机构的管理中还应注意在老人之间发生矛盾冲突时负责协调，营造一种公平、安全的养老文化[4，53]。

3.4 研究展望 本研究纳入的养老机构全部为城市中的养老机构，根据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查”数据显示：76%的民办养老机构位于城市，24%的民办养老机构位于农村。而目前关于农村养老机构老年抑郁发病率的调查数据还相对缺乏，其危险因素也需要进一步探讨，这将是未来研究的可选择方向。