预置入输尿管支架管在体外冲击波碎石治疗感染性结石的临床研究

夏 川，杨 云，赖祥军，郭海军

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave litho⁃tripsy,ESWL)已广泛用于尿路结石的治疗，具有安全、简便的特点，但仍可发生静脉血栓、尿源性败血症、肠穿孔等少见并发症[1],其中尿脓毒血症为急危重症,严重者可发展为脓毒性休克,其死亡率高达40%以上[2]。为降低感染性输尿管结石行体外冲击波碎石后尿脓毒血症并发症的发生，我院自2017年8月至2020年2月在ESWL 前对感染性输尿管结石患者均提前置入输尿管支架。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年8 月至2020 年2月输尿管结石合并感染的患者，共计64 例，男性29例，女35 例，年龄28～72 岁。输尿管上段结石36 例；中段结石15 例，下段结石9 例；结石直径0.7 cm ×1.1 cm ～1.2 cm × 1.5 cm；积水轻到中度积水；所有病例采用常规抗感染治疗，血常规、尿常规、尿培养阴性后进行ESWL 治疗。纳入标准：①经泌尿系CT检查确诊为单侧输尿管结石；②既往根据临床症状、尿常规、尿培养或血常规检查临床诊断为结石伴泌尿系感染；③ESWL 前已行抗菌药物治疗，血常规、尿常规白细胞正常和尿培养阴性。排除标准：①凝血机制异常或同时报用抗凝药物；②合并泌尿系统畸形、输尿管狭窄；③合并恶性肿瘤、免疫疾病或未经控制的高血压、糖尿病；④肾功能不全；⑤尿常规白细胞升高，血常规WBC 升高。本研究获医院伦理委员会批准。利用SPSS20.0 软件设定随机分组，分为试验组和对照组，两组在年龄、性别、结石大小、结石部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般基线资料比较[（±s），n(%)]

表1 两组一般基线资料比较[（±s），n(%)]

结石位置试验组对照组t∕χ2 P年龄（岁）53.6±3.4 55.6±4.2 0.073 0.094上段结石20（62.5%）17（60.7%）0.042 1.21中段结石8（25%）8（28.6%)0.087 0.064下段结石4（12.5%）3(10.7%)0.046 1.15结石大小＜1 cm 17(53.1%)15(53.5%)0.076 0.082 1-1.5 cm 15(46.9%)13(46.4%)0.564 0.982

续表1 两组一般基线资料比较[（±s），n(%)]

续表1 两组一般基线资料比较[（±s），n(%)]

组 别试验组对照组t∕χ2 P积水程度轻11(34.4%)10(35.7%)0.192 0.086中重11(34.4%)10(35.7%)0.045 1.05 11(34.4%)10(35.7%)0.082 0.071发热24(75%)22(78.6%)0.096 0.064血常规白细胞升高26(81.3%)24(85.7%)0.077 0.083尿常规白细胞升高30(93.8%)26((92.9%)0.054 0.099尿培阳性15(46.9%)13(46.4%)0.064 0.072糖尿病8(25%)5(15.6%)0.074 0.086高血压6(21.4%)4(14.2%)0.064 0.077

1.2 研究方法 试验组在ESWL 前1 天在膀胱镜下向结石侧置入输尿管支架管，摄腹部平片显示输尿管支架管位置正常后按常规完成ESWL,在碎石前后均给予抗菌药物治疗。分别在ESWL 术前、术后2 小时术后24小时测定血清降钙素原（procalcitonin,PCT）及C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、血常规白细胞计数（white blood count,WBC)，ESWL 治疗后2 周复查彩超、腹部平片，排石后拔除输尿管支架管。

1.3 观察指标 观察ESWL术前、术后2小时术后24小时PCT、CRP、血常规WBC 变化，观察ESWL 术后2周期间发热、腰痛发生率，术后2周排石率。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件对相关数据进行统计分析。计量资料采用t 检验，以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，以频数（百分数）[n(%)]表示，检验水准P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PCT、CRP、血常规WBC 比较 试验组的PCT 在术后2 小时（0.23±0.05）、术后24 小时（0.82±0.02）要分别低于对照组（1.21±0.02）、（2.32±0.03），CRP 在术后2 小时（13.5±1.25）、术后24 小时（23.4±3.21）要分别低于对照组（28.45±3.56）、（40.51±4.35），差异有统计学意义（P＜0.05）。在术前和术后2小时两组血常规WBC 差异无统计学意义，试验组血常规WBC在术后24小时（8.23±1.24）要低于对照组（11.23±2.14），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PCT、CRP、血常规WBC比较（±s）

表2 两组PCT、CRP、血常规WBC比较（±s）

组 别试验组对照组PCT（ng∕mL)CRP(mg∕L)tP术前0.02±0.01 0.02±0.01 0.024 0.624术后2 h 0.23±0.05 1.21±0.02 0.942 0.025术后24 h 0.82±0.02 2.32±0.03 1.214 0.001术前5.32±2.14 4.21±2.11 0.0342 0.458术后2 h 13.5±1.25 28.45±3.56 0.876 0.001术后24 h 23.4±3.21 40.51±4.35 0.714 0.001血常规WBC(×109个∕L）术前7.53±1.22 6.83±1.57 0.045 0.421术后2 h 6.65±1.64 7.23±1.87 0.056 0.324术后24 h 8.23±1.24 11.23±2.14 0.983 0.001

2.2 临床症状和排石率比较 试验组ESWL 后的发热率（15.6%）、腰痛率（34.3%）要低于对照组（37.5%）、（64.2%），术后2 周的排石率（78.1%）要高于对照组（64.2%），两组差异具有统计学意义（P＜0.05），本研究中无一例发生尿源性脓毒血症，两组在中转手术率比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 体外碎石临床症状和排石率比较（n）

3 讨 论

输尿管结石常继发梗阻和感染，体外冲击波碎石、腔内碎石、腹腔镜和开放手术等各种方式均在临床上应用于解除结石致病因素。ESWL是治疗上尿路结石的重要方法，一直被认为有较低的并发症，简单、安全、有效[3]。同时，有研究[4]表明通过术前控制感染，ESWL也可以安全、有效地治疗感染性肾结石，并且在上尿路结石的治疗中，体外碎石治疗与手术取石治疗相比能够显著降低术后尿路感染的风险[5]。虽然ES⁃WL 已广泛应用，但感染性输尿管结石体外冲击波治疗后尿脓毒血症的并发症会导致严重后果，虽通过年龄、外周血白细胞计数、血小板计数及CRP 等危险因素可以早期识别和预警尿脓毒血症[6]，仍需探索更多的措施降以低ESWL后感染并发症的发生。

本研究以单侧输尿管感染结石为对象，所有患者在ESWL前均有效控制感染，通过预置输尿管支架管引流作为干预措施，利用PCT 和CRP、血常规WBC 评价ESWL治疗后感染程度，分别选择术前、术后2小时、术后24小时作为研究点，发现试验组的PCT、CRP在术后2小时、术后24小时要低于对照组，两者差异有统计学意义，两组血常规WBC在术前和术后2小时比较差异无统计学意义，仅在术后24 小时差异有统计学意义。和以往研究相同，本研究发现PCT和CRP具有早期预测输尿管结石伴泌尿系感染发展为尿脓毒血症的作用[7]，两组感染性结石患者的PCT和CRP在ESWL后均有一定增加，考虑与既往存在感染病史有关，但预置输尿管支架管后能相比对照组获得更低的PCT和CRP值，显示内引流相比其它药物治疗更有效的预防ES⁃WL后感染并发症，血常规WBC值变化具有一定滞后性，如非严重的尿脓毒血症，在术后2小时的升高预警作用并不明显。

在两组ESWL后的临床症状比较中，预置输尿管支架管组的发热率、腰痛率均低于对照组，且术后2周的排石率（78.1%）要高于对照组（64.2%），显示出在感染性结石患者中预置输尿管支架管可明显降低ESWL后的肾绞痛发生率，且有利于结石的清除，无需担心排石过程中石街等导致再次梗阻的可能。对尿脓毒血症并发症临床资料的回顾性临床分析显示，ESWL术前伴有泌尿系感染的患者更易发生尿脓毒症，但术前留置输尿管支架管，可以降低ESWL术后尿脓毒症的发生率[8]，本文研究取得了相同的结果，虽为感染性结石，未发生一例尿脓毒血症，推测与结石体积较小也有一定关系。同时，本研究发现无论是否提前置入输尿管支架管均不能避免ESWL中转手术的情况发生，表明ESWL仍需严格掌握适应征。本研究仍存在一定的局限性，仅选择输尿管结石的患者作为研究对象，未纳入适宜ESWL的肾结石的患者，尚需进一步研究。