超声引导联合全身麻醉对高龄肺癌肺叶切除术患者的术中镇痛效果及术后早期转归的影响

周瑜 代俊超 毕小波

肺癌是所有恶性肿瘤中发病率和病死率最高的疾病，是导致居民死亡的重要病因［1］。肺叶切除术是治疗肺癌的重要方法，但剖胸进行肺叶切除给患者造成很大的创伤，约60%以上的患者术中会切断肋骨［2-3］。肺癌患者行肺叶切除术后由于疼痛的影响，容易造成患者抵触做深呼吸、咳嗽、排痰等动作，影响术后早期转归，且容易导致肺不张、肺部感染、低氧血症等［4-5］。此外，75 岁以上高龄患者机体功能退化，加上既往有冠心病、高血压等病史，手术及麻醉风险均较高。因此，为75 岁以上高龄肺癌行肺叶切除术的患者采取有效的麻醉方式具有重要的意义。

超声引导竖脊肌平面阻滞是神经阻滞的一种，阻滞范围包括胸壁神经背侧支、腹侧支，当前广泛应用于老年腹部手术、高龄危重患者股骨头置换手术、肺癌根治术等术中及术后镇痛中［6-8］。但超声引导竖脊肌平面阻滞麻醉联合全身麻醉在75岁以上高龄肺癌肺叶切除术患者中的应用较少报道。因此，本研究主要探讨超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉对75岁以上高龄肺癌肺叶切除术患者术中镇痛效果及术后早期转归的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析2018年6月至2019年6月西南医科大学附属医院收治的75 岁以上高龄肺癌患者63 例为观察对象，均经病理穿刺、MRI、CT等确诊为肺癌；均拟行肺叶切除术。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，体质指数18～25 kg/m2，无麻醉药物过敏史；无长期应用阿片类史；患者及家属签署知情同意书。排除标准：精神病史；慢性疼痛病史；认知障碍；凝血功能障碍；合并冠心病、糖尿病者。本研究经本院医学伦理委员会同意，按照随机数字表法分为对照组31例、观察组32例。

1.2 方法

对照组31 例、观察组32 例均采用胸腔镜手术。对照组采用全身麻醉，观察组采用超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉。麻醉方法：1）全身麻醉：首先采取麻醉诱导，按顺序给予丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg，静脉注射，采用气管导管插管术，给予机械通气容量控制模式。参数设置，双肺通气：吸气潮气量6～8 mL/kg，氧浓度50%，呼吸比=2：1，呼气潮气末CO2分压35～40 mmHg；其次采取单肺通气，潮气量4～6 mL/kg，氧浓度100%，呼吸比2：1，呼气潮气末分压37～45 mmHg。给予1.7%～2.5%七氟醚吸入+瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）静脉输注维持麻醉，脑电双频指数维持40～60，动脉压和心率维持±20%，间断给予罗库溴铵0.3 mg/kg 维持肌松。2）超声引导下竖脊肌平面阻滞：使用Micro Maxx 二维便携式超声仪购自美国索诺声公司及配套高频线阵探头（频率6～13 MHz），将探头置于患者第五胸椎旁矢状位，后正中线旁开3 cm，使用Stimuplex D 神经刺激针购自德国贝朗公司向从尾端刺入竖脊肌平面，回抽无血后，注入0.5%罗哌卡因20 mL，对照组注入0.9%NaCl溶液。手术结束前0.5 h，使用0.15 μg/kg瑞芬太尼、40 mg帕瑞昔布钠+2.5 mg托烷司琼经静脉注射。术后采用自控静脉镇痛泵，输注液为2 μg/kg舒芬太尼+0.9%NaCl稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控镇痛剂量0.5 mL/次，时间15 min。镇痛补救：若患者疼痛程度评分视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）＞3 分给予曲马多100 mg 肌肉注射，镇痛至术后48 h。术中密切监测患者血压计心率的变化，若血压升高＞基础值30%超过30 s 时，给予静注乌拉地尔15～25 mg 降压；心率若超过100 次/min 或降至50 次/min，同时持续30 s，可分别给予静注艾司洛尔105～20 mg 或阿托品0.5～1.0 mg。若上述措施无效可重复上述操作。

1.3 观察指标

1）比较两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间、术后住院时间；2）比较两组麻醉诱导前、麻醉诱导后、插管时、切皮时、拔管时的平均动脉压、心率；3）使用Mas⁃terScreen PFT System肺功能仪购自德国耶格公司测定患者术前、术后12、24、48 h的肺活量；4）比较两组术后镇痛补救率、镇痛泵按压次数、输注总量；VAS评估术后6、12 h的疼痛程度，评分范围0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛难忍，评分越高表明患者的疼痛程度越严重；5）术后24、48、72 h分别使用恢复质量量表（QoR-40量表）评价患者的术后康复质量，评分维度包括情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛共计40项，采用5级评分法（1～5分），评分范围40～200分，评分越高表明患者的康复质量越好；6）采用易智力状况检查量表（MMSE量表）评估患者术后认知功能障碍发生情况，包括定向、记忆、言语、计算和注意、空间结构等，术后MMSE评分比术前减少≥2分表明出现认知功能障碍；7）观察两组术后不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用表示，采用t检验，计数资料用%表示，应用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

两组性别、年龄、体质指数、ASA 分级、疾病分期均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组手术相关情况比较

两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间、术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组术中各时间点平均动脉压、心率比较

观察组插管时、切皮时、拔管时的平均动脉压、心率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组术后早期肺活量比较

观察组术后12、24、48 h 的肺活量均高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组术后镇痛效果比较

观察组术后镇痛补救率、镇痛泵按压次数、输注总量、术后6、12 h VAS评分均少于对照组（P＜0.05），见表5。

2.6 两组术后早期康复质量比较

观察组术后24、48、72 h 的QoR-40 量表评分均高于对照组（P＜0.05），见表6。

2.7 两组术后认知功能障碍发生情况比较

观察组术后6、12、术后24 h 的认知功能障碍发生率低于对照组（P＜0.05），术后48 h两组认知功能障碍发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

2.8 两组术后不良反应发生情况比较

观察组术后不良反应总发生率为37.50%，低于对照组的70.97%（P＜0.05），见表8。

表1 两组患者一般资料比较 （±s，n）

表1 两组患者一般资料比较 （±s，n）

组别观察组对照组χ2/t P n 32 31性别男17 15 0.141 0.707女15 16平均年龄（岁）56.88±8.34 57.26±8.96 0.174 0.862体质指数（kg/m2）23.63±1.05 23.42±1.11 0.401 0.690 ASA分级Ⅱ25 23 0.134 0.714Ⅲ 7 8分期Ⅰ期4 3 0.508 0.776Ⅱ期20 22Ⅲ期8 6

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）

组别观察组对照组t P n 32 31手术时间（min）95.21±20.16 96.69±22.04 0.278 0.782麻醉时间（min）150.13±21.38 155.27±23.52 0.908 0.367苏醒时间（min）20.29±6.14 23.41±6.26 1.997 0.050术后住院时间（d）11.65±1.76 12.17±1.94 1.115 0.269

表3 两组患者术中各时间点平均动脉压、心率比较 （±s）

表3 两组患者术中各时间点平均动脉压、心率比较 （±s）

组别平均动脉压（mmHg）观察组对照组t P心率（次/min）观察组对照组t P n 32 31 32 31麻醉诱导前91.16±5.89 91.75±6.13 0.390 0.698 72.25±10.07 71.49±10.14 0.299 0.766麻醉诱导后85.11±5.76 83.05±5.29 1.477 0.145 68.97±10.34 69.29±10.58 0.121 0.904插管时94.87±6.92 110.68±7.54 8.675＜0.001 86.38±12.42 97.25±13.31 3.353 0.001切皮时84.21±5.73 88.15±5.60 2.759 0.008 76.18±11.27 82.06±10.85 2.109 0.039拔管时105.27±7.62 118.86±8.94 6.501＜0.001 90.16±11.32 113.47±12.24 7.851＜0.001

表4 两组患者术后早期肺活量比较 （±s，L）

表4 两组患者术后早期肺活量比较 （±s，L）

组别观察组对照组t P n 32 31术前3.23±0.75 3.21±0.78 0.104 0.918术后12 h 1.50±0.21 1.36±0.22 2.584 0.012术后24 h 1.56±0.25 1.38±0.23 2.971 0.004术后48 h 1.62±0.28 1.43±0.26 2.789 0.007

表5 两组患者术后镇痛效果比较 （±s）

表5 两组患者术后镇痛效果比较 （±s）

组别观察组对照组t P n 32 31术后镇痛补救率（%）13（40.63）21（67.74）4.661 0.031镇痛泵按压次数（次）2.63±1.04 8.33±2.18 13.312＜0.001输注总量（mL）48.45±2.71 69.63±4.38 23.161＜0.001术后6 h VAS（分）1.73±0.57 4.27±1.01 12.343＜0.001术后12 h VAS（分）2.12±0.82 4.33±1.15 8.804＜0.001

表6 两组患者术后早期康复质量比较 （±s，分）

表6 两组患者术后早期康复质量比较 （±s，分）

组别观察组对照组t P n 32 31术后24 h 170.96±5.24 163.41±4.88 5.914＜0.001术后48 h 178.53±5.69 171.34±5.87 4.937＜0.001术后72 h 184.36±6.78 179.45±7.01 2.826 0.006

表7 两组患者术后认知功能障碍发生情况比较 n（%）

表8 两组患者术后不良反应发生情况比较 n（%）

3 讨论

肺癌发病率、死亡率均占所有恶性肿瘤首位［9］，预计至2025年，中国肺癌患患者达100万例以上，严重危害我国居民的身体健康及生命安全［10-11］。当前肺癌的治疗仍以外科手术为主，肺叶切除术主要用于治疗周围性肺癌、病灶局限于肺叶内的患者，常规麻醉采取全身麻醉［12-13］。75 岁以上高龄肺癌患者机体功能减退、麻醉药物代谢能力下降，麻醉风险高，术中安全镇痛是患者及临床关心的问题［14-15］。此外，肺叶切除术可直接造成胸廓运动损害，并影响膈肌的活动，术后疼痛影响早期呼吸康复训练，高龄患者恢复缓慢，术后早期转归亦成为关注的重点［16-17］。

超声引导竖脊肌平面阻滞属于局部麻醉方法，局麻药物罗哌卡因进入竖脊肌后，可扩散至肋间内肌、肋间外肌、胸脊神经背侧支、腹侧支的起始部位，从而起到局麻效果［18］。本研究结果显示，观察组在插管时、切皮时、拔管时的平均动脉压、心率变化幅度均小于对照组。上述研究结果表明相对于单纯全身麻醉而言，超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉更利于维持患者生命体征平稳，麻醉安全系数更高。提示全身麻醉过程中，气管插管是高龄患者全麻的有害刺激，老年人进行气管插管时可造成血压升高幅度超过30%，心率加快幅度超过20%［19］。同时，在手术关键操作步骤，如切皮、拔管时，患者平均动脉压、心率波动较大。联合进行竖脊肌平面阻滞能够对气管起到增强局部麻醉的作用，阻断了气管插入刺激所致的神经冲动传导，抑制交感神经的兴奋性，从而降低气管插管对患者心脑血管系统的影响程度，有利于维持生命体征平稳［20］。本研究结果显示，观察组术后早期肺活量高于对照组，术后镇痛补救率、镇痛泵按压次数、输注总量及疼痛程度均优于对照组。上述结果表明超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉能够提高术后镇痛效果，促进术后早期肺功能恢复，与既往文献报道基本类似［21］。分析原因，超声引导竖脊肌平面阻滞有助于抑制术后痛敏反应，减少镇痛补救、镇痛药物的使用量，减轻术后疼痛，尤其在术后深呼吸、咳嗽排痰中起到良好的镇痛效果，有利于患者术后进行早期肺功能恢复训练，提高肺活量，促进肺功能恢复。同时，观察组的术后48 h内的康复质量评分均高于对照组。上述研究结果表明，超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉能够促进75岁以上高龄肺癌肺叶切除术患者机体整体康复，利于患者术后早期转归，其可能与术后良好的镇痛效果有关。

术后认知功能障碍的发生机制尚未得到清晰阐释，当前临床研究认为与患者自身因素、麻醉因素等有关，其中全身麻醉药物的影响受到广泛关注［22］。术后认知功能障碍主要发生于术后1～3 d 内，其中术后老年患者是高发群体［23-24］。此外，研究表明术前合并冠心病是65岁以上老年患者发生术后认知功能障碍的独立危险因素［25］。本研究中，在排除冠心病因素后，观察组术后认知功能障碍发生率低于对照组，且随着时间延长而发生率下降，认为其与麻醉方式有关。上述研究结果表明，超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉能够减少术后认知功能障碍发生率。原因可能是，脑部是全身麻醉药物的靶器官，采用全身麻醉时，麻醉程度越深、药物残留体内的量越多，则患者中枢神经系统受到的抑制程度越强，使中枢胆碱能系统功能受损越严重，更易引起记忆损伤，术后记忆功能恢复也较慢［26］。本研究结果显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组。提示超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉能够减少高龄肺癌患者术后不良反应发生率，提高麻醉安全性。

综上所述，超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉应用于75岁以上高龄肺癌肺叶切除患者术中麻醉效果确切且风险低，安全性好。