静脉滴注盐酸赖氨酸致过敏性休克1例

靳会欣，王觅，赵雪平，庞国勋（河北省人民医院，石家庄 050051）

1 临床资料

患者男性，43 岁，因“十余天前无明显诱因出现头痛不适，1 d 前头痛加重，难以工作及入睡，并出现恶心症状”于本院就诊。查头CT 显示右侧中脑大脑脚小条片状高密度影，头MRI 显示右侧中脑大脑脚异常信号，结合头颅CT 及MRI考虑血肿慢性期可能，于2020年7月1日以“蛛网膜下腔出血”收入院。入院查体T 36.2℃，P 74 次·min－1，R 19 次·min－1，BP 177/96 mmHg（1 mmHg ＝133.3 Pa），患者神志清楚，语言流利，饮食、睡眠可，大小便正常，近两周内无发热，未使用退热药物，无药物及食物过敏史。入院后给予口服降压药（酒石酸美托洛尔片25 mg bid po ＋厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg qd po）、0.9%氯化钠注射液250 mL ＋注射用盐酸赖氨酸（山东罗欣药业集团股份有限公司，批号：520052023）3 g ivd qd，5%葡萄糖注射液250 mL＋注射用乙酰谷酰胺1 g ivd qd，输注完毕后患者无特殊不适。7月2日10：32 继续输注注射用盐酸赖氨酸，10：40 患者突然出现面部及全身潮红，主诉皮肤剧烈瘙痒、胸部不适，通知医师，立即停止输注盐酸赖氨酸，更换输液器，给予0.9%氯化钠注射液250 mL 静脉滴注，急测P 79次·min－1，R 21 次·min－1，BP 163/95 mmHg，SaO298%，给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg 静脉注射、苯海拉明注射液20 mg 肌内注射；10：50患者P 83 次·min－1，R 15 次·min－1，BP 91/64 mmHg，SaO292%，遵医嘱给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静脉注射，快速补液；10：52患者P 80 次·min－1，R 14 次·min－1，BP 88/51 mmHg，SaO289%，立即给予盐酸肾上腺素注射液0.25 mg 静脉注射，鼻导管吸氧改为蓄氧面罩给氧8 L·min－1；10：58 患者主诉全身痒感减轻，诉胸前区灼烧感，测P 71 次·min－1，R 18 次·min－1，BP 128/61 mmHg，SaO298%。4 h 后患者生命体征平稳，面色及皮肤恢复正常，皮肤无瘙痒，胸部无不适症状，继续密切观察病情变化并给予口服降压药、注射用乙酰谷酰胺静脉补液治疗。患者病情平稳，于7月3日全麻下行经皮颅内动脉瘤栓塞术，7月14日病情好转出院。

2 讨论

2.1 关联性评价

患者此前无药物及食物过敏史，发生过敏反应前未输注其他药物；输注的该组盐酸赖氨酸在医院静脉用药调配中心集中调配，调配环境安全，同期使用该药物的住院患者中无其他不良反应报告；患者两日内使用为同一批号注射用盐酸赖氨酸。依据国家药品不良反应关联性评价方法[1]，该不良反应与盐酸赖氨酸的关联性为“很可能”。参照Naranjo 评分法[2]：① 此不良反应是在输注该可疑药品8 min 后出现，用药与不良反应发生有合理的时间关系；② 停药后给予抗组胺药物及糖皮质激素治疗，不良反应迅速改善；③ 患者出现不良反应前无特殊不适，未使用其他药物；④ 关于盐酸赖氨酸致过敏性皮疹、荨麻疹、发热已有报道，但并无过敏性休克的报道；该病例评分为6 分，表明两者很可能相关。综上，考虑患者发生的过敏性休克很可能为盐酸赖氨酸所致。

2.2 发生机制

注射用盐酸赖氨酸在临床上用于治疗颅脑外伤及慢性脑组织缺血、缺氧性疾病的脑保护剂，说明书中注明不良反应是少数患者可能出现轻度胃肠不适。查阅文献，仅检索到盐酸赖氨酸相关不良反应报道3 篇：致急性荨麻疹1例[3]、致过敏性皮疹1例[4]、致药物热1例[5]，无过敏性休克的报道。氨基酸过敏反应大多是由于亚硫酸氢钠作为抗氧化剂的添加及输液滴速过快引起[6]，也有文献报道氨基酸在哺乳动物体内可作为信号分子，通过哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）所介导的相关途径调节免疫细胞的活动，mTOR 信号是通过多蛋白复合物mTOR复合物1（mTORC1）和2（mTORC2）发出的，mTORC1 信号通路有助于调节先天和适应性免疫系统的各种细胞，如树突状细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和调节性T 细胞[7]，这可能是氨基酸偶发过敏反应的原因。本文所用注射用盐酸赖氨酸是粉针剂，其辅料不含抗氧化剂，排除抗氧化剂所导致的不良反应。注射用盐酸赖氨酸作为外源性的氨基酸，可能作为特异性过敏原与肥大细胞上的相应受体结合，从而释放组胺、缓激肽、慢反应物质等，引发变态反应，其发生可能与患者过敏体质有关[8]；有研究报道氨基酸还可作为调节基因表达的营养信号，细胞可以根据氨基酸浓度的变化做出相应的反应[9]。盐酸赖氨酸进入人体后可能作为一种信号诱导了某个代谢通路，从而诱发不良反应；氨基酸注射液大部分在肝脏代谢，而且氨基酸注射液影响肝功能，易导致转氨酶升高，也是诱发不良反应的高危因素。从本文及文献分析结果看，4例不良反应均发生在第二次给药时，考虑是由于赖氨酸是氨基酸类药物，具有高抗原性，第一次使用后使机体处于致敏状态，再次使用发生变态反应，引起过敏反应，甚至过敏性休克[10]。

2.3 应对措施

2.3.1 药品管理 严格按照说明书储存条件（遮光、密闭、阴凉处保存）储存药品。有条件的医院配制输液尽量在静脉用药调配中心集中调配，减少环境的影响。该药品说明书中未提及过敏性休克，该反应很可能是由盐酸赖氨酸引起的新的严重的药品不良反应，建议药品生产企业及时收集药品不良反应信息，为临床用药提供理论依据，确保患者安全用药。

2.3.2 护理管理 过敏性休克为速发型，50%发生于用药后5 min 内，90%发生在用药后30 min内。发病越迅速（1 ～2 min），病情危重，可瞬间导致呼吸、心搏骤停，血压下降至0 mmHg[11]。对该类患者进行急救时，应避免因血压水平过低而发生休克。护士在输液、巡床的过程中发现患者任何异常表现均应及时通知医师进行鉴别诊断。在不能肯定的时候，可用肾上腺素0.3 mg（安全剂量）皮下注射，如果患者症状迅速缓解，就证实为药物引起的变态反应[12]。

2.3.3 患者管理 输液过程中滴速不宜过快，尤其是老人、儿童及心脑疾病的患者。输液前做好用药宣教，告知其常用药物的注意事项，如有不适，及时通知主管医师和护士。医护人员一旦发现患者出现不良反应，应立即停药，迅速采取急救措施，及时给予患者解释和安慰，消除患者紧张恐惧情绪。同时临床药师要做好出院用药指导，告知患者在以后应用药物时及时将自己的过敏史告诉医师，避免药品不良反应再次发生。

2.3.4 医嘱管理 中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）中推荐在某些临床情况下为了预防再出血可以使用抗纤溶剂（例如氨基己酸、氨甲环酸）以及针对患者实际临床表现给予相应的药物进行对症治疗，并无使用注射用盐酸赖氨酸的相关推荐，也并无相关文献发表，因此对于该药用于蛛网膜下腔出血没有确切的推荐以及用药证据，属于不合理用药。审方药师应对相关科室进行用药宣教，避免类似情况再次发生。