基于“肾与三焦相通”探析儿童紫癜性肾炎临床诊治*

朱荣欣，任献青，丁樱，苏杭，张凯，蔡明阳

1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

紫癜性肾炎（henoch－schönlein purpura nephritis，HSPN）是儿童时期常见的慢性肾脏疾病之一，继发于过敏性紫癜（henoch－schönlein purpura，HSP），表现为皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛及血尿、蛋白尿等肾脏损伤的临床症状［1］，病情反复，治疗周期较长，约15%～20%可出现肾功能衰竭［2］。西医认为本病的发病机制可能与药物及食物过敏、感染、遗传等多种因素有关，至今尚未十分明确，治疗本病的过程中常采用免疫抑制剂及糖皮质激素，往往出现不同程度的不良反应。近年来，中医药对HSPN的治疗优势逐渐凸显，因此对其病因病机及临床诊治的探讨有重要的意义［3］。“肾与三焦相通”理论在古代已有论述，故笔者发微启蒙，结合儿童HSPN的临床特点，从三焦出发着手论治。

1 肾与三焦相通

《灵枢·本脏》言：“肾合三焦膀胱。”指出肾脏与三焦、膀胱生理上的相关性。明代李梴所著的《医学入门》［4］转引《五脏穿凿论》提出的“肾与三焦相通”理论，并注解道：“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主。”张隐庵曰：“三焦乃少阳之相火，生于肾阴，从下而上通会于周身之腠理，脏腑之膜原，总属一气耳。”《中西医汇通医经精义》认为三焦之根，起源于肾［5］。由此可见，众多医家认为肾与三焦关系密切，二者生理功能亦联系紧密。从中医学整体观念来看，肾主水，三焦主持诸气，二者相互依赖，肾中阳气与津液之游行输布、精气之转输封藏、水液之代谢均离不开三焦的气化功能，而三焦决渎亦离不开肾中阳气的蒸腾供养［6］。

2 从三焦分论HSPN之临床症状

三焦乃气血津液升降出入之通道［7－8］。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“三焦病者，腹气满。小腹尤坠，不得小便。窘急，溢则水留即为胀。”若其气化功能失调，通道不畅，则肾精的濡润滋养能力下降，水液输布异常。由此可见，三焦与肾脏病理上有密切关系，肾脏作为三焦中极为重要的部分之一，在儿童HSPN病程中，若早期各种病邪侵犯中、上二焦，累及肾络，肾气亏虚，致三焦决渎失司；若疾病发展至后期，络伤肾败，命门之火衰微，上、中、下三焦失去肾阳的温养，水肿、血尿、蛋白尿长期存在，久治不愈，严重者出现慢性肾功能衰竭。

清代吴鞠通结合前人观点提出了三焦辨证理论。吴尚先《理瀹骈文》［9］中汲取各位先贤与三焦理论相关的思想精华，进一步提出“三焦分治”思想，将人体从上至下分为三部，分别为上、中、下三焦，认为心肺在头至胸之间，属于上焦；脾胃在胸至脐之间，属于中焦；肾、大小肠、膀胱在脐至足之间，属于下焦，主张根据上中下三焦分病位施治。故从三焦分论HSPN不同阶段的病变特点，按照其在三焦不同的临床症状，上可见发热恶寒、咳嗽、咽干咽痛、鼻衄等；中可见身热不扬、腹痛腹胀、恶心呕吐、纳差、大便稀溏等；下可见消化道出血、腰膝酸软、肢体水肿、按之凹陷不起等症状。

3 从三焦分论HSPN之病机

3.1 邪犯上焦与HSPN《温病条辨》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”肺居于上焦，肺为水之上源，为娇脏。肺合皮毛，若风、湿、热等邪气自卫表入侵，首先易入侵手太阴肺经，邪气在经络走窜，积累到一定程度可迫血妄行，导致血液外溢于肌表而发为瘀点、瘀斑，小儿体质纯阳，若此阶段失治、误治或传变，因肾为肺之子，母经之病下传于子，邪气循经入里，伤及肾络，络脉瘀阻可出现血尿，正如《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴则尿血。”伤及肺经日久，其通调水道能力下降，精微下泄，自小便漏出，可见蛋白尿。

3.2 毒滞中焦与HSPN《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”脾胃居于中焦，脾主统血，主升清，主运化腐熟水谷精微。一方面，上焦之邪气郁滞日久可传至中焦，形成内毒；另一方面，毒邪亦可直接入侵中焦。《黄帝内经》言：“地气通于嗌……谷气通于脾。”食毒或药毒自口而入，作为外毒潜伏患儿体内，首先伤及脾胃，滞于中焦。内毒与外毒相合郁于阳明，脾胃受毒所伤，脾主统血功能受损，导致血液溢于脉外，毒滞中焦日久下行伤及肾络，均可形成血尿；清代黄元御曰：“脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆［10］。”阐述了脾主升清与胃主降浊之功能不可失调的道理，毒滞中焦后导致脾胃之气亏虚，二者之宣降发挥失常，中气下陷，则水谷精微之物下流，形成蛋白尿。

3.3 浊留下焦与HSPN吴鞠通《温病条辨》云：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不尅少阴癸水者［11］。”肾居于下焦，主封藏，主固摄，可助小肠分清泌浊。上焦与中焦之邪气久久不去，延至下焦时，正气耗伤严重，已是虚邪占据主导地位。一方面，若郁久化火，导致虚火旺盛，灼烤肾脏而使络脉受损，血不循经则出现血尿；另一方面，如巢元方言：“小儿脏腑之气软弱。”因久病不愈，肾阳逐渐虚损，蒸腾及温煦功能受影响，肾脏司开阖及封藏功能失常，肾精不固，精微物质自小便而外泄，表现为蛋白尿。若此时水湿浊毒留滞体内无法排出，临床甚可出现水肿，肌酐、尿酸、尿素氮等增高的病理表现。

4 “三焦与肾相通”理论在HSPN治疗过程中的应用

4.1 上焦宜宣散，以透邪外出上焦之病变大多属于HSPN初期，此期紫癜颜色较红，伴咳嗽、发热、咽痛、便秘等，多同时出现血尿与蛋白尿。“治上焦如羽，非轻不举”，因此本阶段多从肺经入手论治，邪在卫分，风、湿、热等邪气轻浅，尚未入里，若急于治肾而不宣肺易引邪气入里，当以解表宣散、芳香化湿为主要治法，引入里之邪气外出，临床中多予“辛凉平剂”银翘散加减［12］。此方用药多为轻扬上升之花、叶、茎，方中质轻味薄之金银花、连翘共为君药引药直达病所，外散风热、内清毒热，以透上焦之表邪外出；臣以薄荷、牛蒡子、荆芥疏风解毒利咽，且现代药理研究表明，牛蒡子可使尿蛋白排泄减少［13］；佐以芦根、竹叶等清热生津；若血尿者，可加大蓟、小蓟、紫草以凉血止血利尿。临床中应注意，宣散上焦时慎用重镇沉降之品，此类药物不利于透邪外出。

4.2 中焦宜疏通，可斡旋气机中焦之病变大多属于HSPN中期，此期经过治疗后皮肤紫癜颜色较前变淡，若隐若现，可伴腹痛腹胀，反复出现血尿或蛋白尿。辨明正邪之强弱是本阶段的治疗关键。故临床选择方药时应考虑以下两个方面：一方面，若毒邪壅盛脾胃，阻滞气机，患儿多伴见腹胀腹痛、恶心呕吐，则祛邪为先，方选犀角地黄汤加减［14］。方以咸寒之水牛角粉为君，清除血分之毒邪，以生地黄为臣，清内毒复阴血；佐以牡丹皮、赤芍，共奏清热凉血之功。若尿血者，可加白茅根、仙鹤草凉血止血。另一方面，若脾虚兼邪实，患儿多伴见形体偏瘦面色萎黄、纳呆便溏，则补虚以扶正，李时珍提出“土爱暖喜芳香”，方选参苓白术散加减，本方以四君子汤为基础，加山药、砂仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、莲子以芳香醒脾、行气悦脾，达到标本兼顾、深入中焦斡旋气机、使其升降达到平衡状态的作用。临床中血尿者，予紫草、茜草、蒲黄、仙鹤草等，凉血止血，止血不留瘀，活血不伤正；蛋白尿者，予土茯苓、芡实以固摄精微。用药时，避开寒凉之品，此类药物阻滞脾胃运化。

4.3 下焦宜补虚，助分清泌浊下焦之病变大多属HSPN后期，因“小儿脏腑之气软弱”，病情缠绵日久，此时患儿多正气亏虚，已无力抵抗外邪，临床多见无明显紫癜新出或斑疹隐隐，血尿与蛋白尿久久不退，此时以补虚为首要任务，恢复肾脏固摄及闭藏之功能。临床用药亦从两个方面着手论治：一方面，此期若治疗过程中应用大量糖皮质激素及免疫抑制剂，导致津液亏损，虚火旺盛，若伴腰膝酸软，五心烦热，痤疮较多者，多予知柏地黄丸加减，此方由六味地黄丸加减而成，有“补五脏之阴纳于肾”的作用，其中以“壮水之主”之熟地黄作为君药以滋阴补肾，益精填髓；臣以山萸肉、山药补肾益脾，乃金匮肾气丸隐藏的治肾法则［15］；茯苓、泽泻渗湿降浊。全方清补兼施，共奏滋阴降火，散瘀泻浊之功；尿血者，予墨旱莲、侧柏叶以凉血止血；蛋白尿者，予莲子、芡实以固肾摄精。现代临床观察亦发现，HSPN肝肾阴虚证患儿在激素联合环磷酰胺的基础上，以知柏地黄丸为基础方加减用药者，病程明显缩短，血尿与蛋白尿的消失速度加快，并在一定程度上改善T淋巴细胞亚群，炎症反应减轻，高凝状态得到纠正［16］。另一方面，若肢凉畏寒，肢体水肿，按之凹陷者，此时肾阳衰微，水液蒸腾气化失常，津液内停，小肠泌别清浊功能失调，出现肢体水肿者多予右归丸加减。方中以滋补肾阳之附子、肉桂、鹿角胶为君药，以温里散寒；熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药为臣药，以益气补脾、滋补肾阴，共奏“阴中求阳”之功；佐以菟丝子、杜仲、当归固精缩尿、强壮筋骨、养血和血。诸药相合，在兼顾肝脾肾阴阳的同时，以温补肾阳、元阳归原为主；若血尿者，予石韦、三七粉、葎草以活血化瘀止血；蛋白尿者，予“固密精气”之芡实、金樱子以收敛固涩；肢体水肿者，予猪苓以利水消肿。临床用药时应注意，滋腻之品不可过用，以免邪气留恋。

5 重视预防调护

本病的预防调护亦相当重要。HSPN多由HSP进展而来，临床中由上呼吸道感染诱发者占多数［17］，故本病初期、邪在上焦时，应嘱患儿注意锻炼身体，适量运动，增强抵抗力，预防感冒，可予玉屏风散类方药增强免疫力。同时应密切监测尿常规及尿微量白蛋白，及早掌握肾脏损害的程度，应尽早药物干预，减轻肾损伤程度，改善预后。本病中期，邪在中焦时，应注意脾胃的调理，正如明代万全《育婴家秘·五脏证治总论》所言：“脾司土气，儿之初生……脾未用事，其气尚弱［18］。”嘱患儿忌食辛辣油腻、海鲜、羊肉等食物，以免助长湿浊毒邪。本病后期，邪在下焦时，若蛋白尿者，应注意优质低蛋白饮食，肢体水肿、按之凹陷不起者应注意低盐饮食，并嘱患儿注意休息，减少剧烈运动。

6 结语

HSPN是儿童时期较为常见的继发性肾脏疾病，在亚洲，约30%～40%的紫癜患儿发展为HSPN［19］。西医多以对症治疗为主，激素及免疫抑制剂的使用虽改善临床症状，起效快，效果显著，但不良反应明显。中药可以减少尿蛋白漏出、保护肾脏功能，并与西药协同增效［20］。

儿童HSPN病因病机复杂、临床症状多样而治疗方案尚未统一。该病累及肺脾肾等脏腑，涉及面广，从脏腑辨证论治HSPN存在一定的局限性。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦通行水液，是水液升降出入之道路，肺脾肾为主水液之脏［21］。文章结合“肾与三焦相通”理论与《理瀹骈文》提出的“三焦分治”思想，以上、中、下三焦为辨证纲领，认为初期邪犯上焦，可选银翘散加减以透邪外出，并慎用重镇沉降之品。邪传中焦，若毒邪壅盛、阻滞气机，可选犀角地黄汤加减以清热化湿；若脾虚兼邪实，可选参苓白术散加减以健脾利湿，并慎用寒凉之品。前期失治误治，缠绵日久，邪羁下焦，则以补虚为主，若肾阴亏虚、内生火热，可选知柏地黄丸加减以滋阴降火；若肾阳虚衰、失于温煦，可选右归丸加减以温补肾阳，并慎用滋腻之品。从三焦论治儿童HSPN，既结合了脏腑辨证和病因辨证，又充分融合了中医整体观念、辨证论治，扶正培本的治疗原则，为临床诊治儿童HSPN提供了新思路。