腹股沟区淋巴漏治疗的研究进展

熊洪涛， 庄永青， 傅小宽， 文雪仙

深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院）手显微血管外科，广东 深圳 518020

腹股沟区淋巴漏是腹股沟区手术或外伤后的常见并发症，发生率为5%～87%[1]。腹股沟区淋巴漏治疗难度较大，常因治疗效果不佳造成患者住院时间延长、费用增加、并发症增多而痛苦不堪。目前，国内外对淋巴漏的诊断尚未形成统一的标准，缺乏完善的治疗指引[2]。本综述通过回顾分析国内外相关文献报道，总结腹股沟区淋巴漏治疗方法，以期为临床处理提供参考，以缩短治疗时间、改进治疗效果。

1 腹股沟区淋巴漏的特点

因腹股沟区淋巴结及淋巴管丰富，腹股沟淋巴清扫（inguinal lymph node dissection，ILND）等手术或者外伤如损伤腹股沟区淋巴管，易发生淋巴漏。但是，只有需要特别治疗的淋巴漏，才被单独诊断。目前国内多认为自淋巴结清扫术后第3 d起，引流管引流＞100 ml淡黄色液体，连续2 d以上，可定义为淋巴漏[3]。

淋巴液中的凝血酶原含量相当于血浆中的1/10，凝固过程对淋巴管断端的愈合作用小，淋巴管切断后，残端难以自行闭合，淋巴液持续渗漏于伤口腔隙内，伤口愈合后，即形成淋巴囊肿[4]。小的淋巴囊肿可自行吸收，如淋巴漏导致伤口不愈合、感染，或淋巴囊肿出现疼痛或压迫症状，则需要临床干预[5]。

淋巴漏的治疗方法有多种，均具有一定疗效，医生可根据淋巴液的渗漏量，患者全身和伤口情况以及医疗机构设备条件，选用多种方法进行适当和有效的治疗[6,7]。

2 淋巴漏的治疗

2.1 保守治疗

2.1.1 压力治疗 伤口压力治疗在淋巴漏的预防、治疗和恢复过程中广泛使用。系通过外力加压作用于皮下组织中的淋巴管及其周围组织，减少淋巴液的渗出量，促进淋巴管残端的闭合。可与负压吸引治疗结合使用。闫波等[8]对渗出量少于200 mL/日的11例患者伤口加压包扎治疗，其中8例在20 d内痊愈。王雷永等[9]对10例腹股沟区切口淋巴漏患者采用弹力绷带持续加压包扎3～20 d（平均7.2 d）获临床治愈。加压治疗方法需注意：①压力治疗可能持续较长时间，因伤口敷料经常渗湿，需频繁换药，对此患者需要有心理准备，积极配合治疗。②要求包扎牢固、加压准确、松紧适宜，不易移动和松脱，压力大小以能适量减少淋巴液渗漏为宜。过度的长时间压迫可能导致伤口周围组织缺血，对伤口愈合产生不良影响。陈铁等[10]采用引流管接负压球吸引，并局部砂袋压迫的方法治疗腹股沟淋巴漏，23例患者术后切口平均愈合时间为25 d，其认为砂袋压迫影响局部血液循环，导致愈合延迟。

2.1.2 伤口内填塞治疗 伤口内填塞治疗可从伤口内部施加压力，配合外部压力治疗以闭合淋巴管，同时填塞物可刺激伤口内肉芽生长。因毛细淋巴管的压力仅为0～0.1 kPa，外力压迫易使其闭合。腹股沟淋巴清扫和软组织扩大切除后，伤口局部形成空腔，以替代物填塞伤口空腔，增加伤口内壁的压力，与加压包扎治疗合用，可起到压迫淋巴管残端的作用。填塞物主要是指纱块类不可吸收物，如碘仿纱条、碘伏纱块等。碘仿可对软组织产生机械性和化学性损伤，产生炎性粘连促进肉芽生长，促使淋巴管闭合。郭思恩等[11]、王士平[12]在对腹股沟区淋巴漏患者的治疗中，应用伤口内填塞碘纺纱布并外部加压包扎处理，缩短了伤口愈合时间。

2.1.3 负压伤口疗法 负压伤口疗法（negative pressure wound therapy，NPWT）亦可称为封闭负压引流技术（vacuumassisted closure，VAC；vacuum sealing drainage，VSD），其机理为伤口外的压力即负压有利于淋巴管闭塞，通过增加血流量、去除伤口积液和减少细菌数量来促进伤口愈合[13]。早期研究认为在腹股沟伤口中常规使用负压引流是不必要的，甚至可能引起淋巴漏加重[14]，临床实践证明，NPWT能改善治疗效果。Ito等[15]使用NPWT治疗腹股沟处术后发生的淋巴漏，11～19 d成功治愈。汪凯等[16]应用VSD引流治疗腹股沟淋巴漏，负压控制在20～30 kPa，治疗时间10～14 d，总有效率100%，效果优于传统加压引流治疗。Hackert等[17]提出NPWT应用过程中需注意使用技巧，结合硬化剂治疗可以显著降低复发率。

2.1.4 硬化剂治疗 较早文献中硬化剂治疗的成功率为88%～100%[18]。硬化剂使用包括伤口注入、伤口周围软组织内注射、淋巴管内注射3种方式。伤口注入的药物较为常用的是博来霉素，可导致其接触的软组织产生无菌性炎症，从而促进组织粘连、减少淋巴渗出，促进伤口愈合。潘丹燕等[19]报道通过腹股沟淋巴漏伤口引流管注射博来霉素，与对照组相比治疗效果较好。伤口周围软组织内注射治疗药物以泛影葡胺为代表，具有高渗透压、炎性刺激、高粘滞度等特点，可粘堵淋巴管，使伤口内壁粘连、促进肉芽生长，减少淋巴液漏出。使用前须行碘过敏试验，阴性者方可应用。田鹏等[20]、王保全等[21]分别使用76%、60%的泛影葡胺注射液进行伤口周围深、浅筋膜层多点浸润注射，24 h后所有患者切口淋巴液漏出量明显减少，5～15 d达临床治愈。淋巴管造影剂具有栓塞淋巴管、治疗淋巴漏的作用，Hur等[22]、Baek等[23]报道淋巴管中注入造影剂如碘油等，在造影明确淋巴漏的同时，可有效、安全地栓塞淋巴管，治疗成功率达95.2%（n=20例）。目前研究认为，碘油等淋巴管造影剂可使淋巴管壁及其渗漏点周围软组织发生局部炎症反应，起到栓塞剂和促进肉芽生长的作用[24]。

2.1.5 伤口内粘合治疗 纤维蛋白胶应用于临床已有近40年，在难以确定淋巴渗漏具体位置和范围的情况下，可以尝试伤口内广泛使用粘合剂，如凝血酶纤维蛋白胶、纤维蛋白溶解抑制剂、生物胶等[25,26]。Stollwerck等[27]、Buda等[28]报道应用组织粘合剂治疗淋巴漏，可显著减少淋巴液的每日渗漏量和总渗漏量，缩短引流时间，减少术后伤口并发症。同时，Gerken等[29]的一项荟萃分析则表明，在腹股沟区淋巴漏的治疗中，组织粘合剂未能缩短引流的持续时间或减少总引流量，术后血清肿、伤口感染和皮肤坏死的发生率无显著性改善，可能与使用方法和技巧有关。

2.1.6 放射治疗和红外线治疗 放射治疗已经被证实可促进腹股沟淋巴漏的恢复，可能与组织硬化有关。李宗民等[30]报道18例肿瘤切除术后皮下淋巴漏的患者，置管时间7 d以上，引流量15～92 ml，经过剂量为Dm 4.5～26.4 Gy的放射治疗2～11次后拔管，均未再出现淋巴漏。Habermehl等[31]认为单剂量为0.3～0.5 Gy的低剂量放射治疗会使大部分患者的淋巴漏停止，无急性副作用，并且几乎没有发生肿瘤的风险。

Tsai等[32]研究认为在伤口周围组织进行红外线（infrared radiation，IR）照射治疗，可通过光刺激和光生物调节作用，促进伤口愈合。孙铁梅等[33]报道，应用250 W 台式红外线灯照射治疗腹股沟手术后淋巴漏并感染的伤口，2～3 d淋巴液漏出量明显减少，5 d后无淋巴液漏出，10～15 d创面基本愈合。

2.2 手术治疗

难治性渗漏可采取更积极的手术方法进行修复。一般认为对于保守治疗效果不佳和淋巴引流量较大的患者，采用手术结扎淋巴漏口的治疗方法，有助于减少渗漏量并促进伤口愈合，缩短住院天数。Giacalone等[34]报道淋巴管与静脉吻合显微手术治疗淋巴瘘，无围手术期并发症及复发病例；其它可提高治疗效果的手术方法包括穿透皮肤缝合、伤口切开缝合、造影剂指引下缝合结扎淋巴管、伤口缝合结合伤口内纤维蛋白胶粘合治疗并局部加压包扎，或配合硬化剂治疗、皮瓣转移修复术等。

3 总结

腹股沟区淋巴漏的发生原因很明确，在缺乏淋巴系统可视化技术的情况下，难以完全避免淋巴漏的发生[35]。术后如发生淋巴漏，应充分评估伤口渗漏量、患者的依从性和全身情况等因素，制订个体化治疗方案，组合运用多种方法，治疗过程中密切观察和适时调整，以提高治疗效果。