乳腺癌患者术后患侧肩关节功能障碍的病因与功能锻炼预防现状

袁儒珍 吴彩琴

上海中医药大学护理学院 200120

肩关节是乳腺癌患者术后患侧上肢功能障碍的主要受累所在，集中表现为关节活动受限伴僵硬疼痛和肌肉萎缩。相比淋巴水肿，肩关节功能障碍相关研究有限，而肩关节功能占整个上肢功能的60%［1］，肩关节功能障碍对患者的日常活动和生活质量造成不同程度的影响。2013 年《全球乳房健康共识指南》指出中、低等国家乳腺癌幸存者管理术后淋巴水肿和肩膀疼痛是生存期面临的主要问题［2］。我国乳腺癌患者呈年轻化趋势，而保乳术、前哨淋巴结活检术、乳房重建也会引发肩关节功能障碍，因此仍需重视这一并发症。

1 肩关节功能障碍的症状表现

乳腺癌患者术后患侧肩关节功能障碍主要表现为关节各角度活动受限，研究表明肩关节活动度下降1°～67°不等［3-6］，其中前屈和外展是最为受限的两个角度［7］，限制患肢梳头、穿套头衫、高处取物等日常动作。存在腋网综合征的患者，肩关节外展受限更为严重，抬升患肢时上臂内侧和腋窝出现牵拉疼痛感［8］。肩关节肌肉萎缩和肌力下降表现较为隐性。Shamley 等［9］和 Bankoff 等［10］发现乳腺癌患者的前锯肌、上斜方肌、菱形肌的肌电图活动明显低于健康女性。肌肉萎缩是一种潜在的危险因素，会引发上肢间肌力不平衡，从而增加上肢急、慢性损伤的风险［11］，尤其患肢是非优势臂时更为明显。肩膀感觉异常主要表现为关节僵硬和疼痛［12］，疼痛多于患肢推拉重物、高处取物时出现［13］。肩袖疾病和肩关节囊炎也可能是乳腺癌术后肩膀疼痛的主要原因［14］。黏连性囊炎的主要表现是肩关节主动、被动活动受限和潜伏性肩痛，而肩袖疾病的症状表现与乳腺癌肩关节功能障碍相似，肩膀疼痛从上臂内侧放射至肘部。研究发现，乳房重建、放疗组织纤维化、淋巴水肿、上肢力量不平衡均会增加患肢肩袖损伤和粘黏性肩关节囊炎的风险［15-16］，虽然目前并没有准确的发病率，但乳腺癌患者发生肩袖损伤和肩关节囊炎的可能性更大。

2 临床病因

治疗对肩关节的影响不仅是造成瘢痕黏连和牵拉，由于肩关节连接多个关节和肌肉，对任何一处组织的改变或损伤都有可能直接改变肩关节的运动状态，而肩关节本身结构复杂、活动度大、稳定性差，因此极易发生功能障碍。

2.1 手术 当前应用最广泛的手术方式是改良根治术和保乳术，改良根治术需要切除胸肌和腋窝淋巴结；保乳术切除瘤体及瘤体周围组织，必要时也包括胸大肌筋膜和腋窝淋巴结。无论哪种术式，都会损伤胸壁组织，胸肌缺失是限制肩关节活动的重要因素。Lee 等［17］研究发现术后患肢肩关节活动度（range of motion，ROM）下降与胸长肌缩短有直接关系，而肩关节前屈和内旋角度下降与胸小肌缩短密切相关。肩关节的正常前屈需要伸展胸大肌，因此胸大肌缩小会限制肩关节前屈［17］。胸小肌起到固定和拉引肩胛骨前伸、下降和回旋的作用，手术切除胸肌以及之后的瘢痕硬化都会引起包括胸肌在内的前胸壁软组织的缩短，进而导致肩胛带前屈或下垂［18-19］。由于肩胛带连接数个关节和肌肉，肩胛带在解剖位置上的物理性改变会直接影响肩锁关节和胸锁关节的运动，出现肩胛胸椎收缩旋转异常，肩胛带与躯干的静息位置发生改变，这种变化对外表现为胸肌紧张，肩关节活动度下降，对内则会引发肌腱错位和肩峰下间隙变窄［18，20］，增加肩峰下空间组织的应力，使肩膀出现疼痛和功能障碍［21］。除外胸肌，前锯肌连接肩胛骨，分布于手术范围内，术中损伤会影响肩胛骨的稳定性［9］。尽管前哨淋巴结活检术极大程度上保护了腋窝组织，但研究证明接受活检术的患者术后肩关节功能无法恢复至术前状态，其中疼痛和关节活动受限最常见［22-23］。众多支配胸肌和上臂的神经经过腋窝，清扫腋窝淋巴结容易发生损伤。胸前神经起自臂丛神经内侧分布于胸肌，若在清除腋尖淋巴结时发生损伤则会导致胸肌萎缩；胸长神经分布于前锯肌，损伤胸长神经会影响患肢上举高度和和肩胛骨的正常体位，使其无法紧贴胸廓，出现“翼状肩”体征；胸背神经经过肩胛骨腋缘，损伤胸背神经，肩关节外展、外旋、前屈动作受限，内收、内旋力量减弱［9，21，24-26］。即便未损伤神经，术中卡压和牵拉神经会使上臂内侧和肩关节出现麻木疼痛等异常感觉，多在手术3个月后自行恢复。

2.2 放射治疗和淋巴水肿 放疗是乳腺癌重要的辅助治疗之一，可以显著降低乳腺癌复发率并提高整体生存率，但多项研究证明，放疗是术侧上肢功能障碍的独立危险因素，也是加重肩关节功能障碍的常见诱因。放疗会导致组织慢性萎缩和纤维化，即真皮和皮下组织被无弹性的纤维组织取代，并可能出现放射区疼痛和淋巴水肿；毛细血管和毛细淋巴管被纤维束包裹，进而出现微动脉硬化，组织灌注下降和缺氧［27］。在这个过程中，肩关节周围的疏松结缔组织和关节囊被坚硬的纤维组织包裹代替，并逐渐发生黏连，限制关节活动的同时也改变了肩峰下空间组织的应力，引发短期或长期肩胛骨及肩部姿势的改变［28］，增加肩袖损伤和肩关节囊炎的风险。淋巴水肿因肿胀疼痛降低了手臂使用率，限制肩关节活动，有文献指出，臂围每增加2 cm，关节外展下降超过20°［15］，甚至有研究发现术后6 周出现的淋巴水肿是7年后患肢活动受限的影响因素［29］。

2.3 腋网综合征 腋网综合征的具体发病原因尚不清楚，可能与血栓栓塞性静脉管炎或淋巴管炎有关，术中损伤淋巴管后淋巴液外渗，促进炎症因子释放和炎症发生，刺激纤维组织增生将淋巴管包裹成一条坚韧的纤维束［8］。腋网综合征表现为患肢突发疼痛，肩关节外展受限，肘关节无法伸直，严重影响患者的日常活动和生活质量。

2.4 个人及其他因素 术后肩部急性疼痛的患者可能与术后采取保护姿势（肩、臂下垂并圆弯）有关。研究发现术后患肢活动减少及延迟活动均有可能引发黏连性囊炎［18］，因此指导术后患者开展早期功能锻炼具有十分重要的意义，但乳房重建、术后并发感染、皮瓣坏死等会延迟功能锻炼的开展。而患者康复锻炼的依从性、锻炼频率、锻炼时长以及是否接受监督指导也是影响康复效果的重要个人因素。南非一项研究对220 名乳腺癌幸存者的肩关节功能障碍与血管生成相关基因之间的关系进行了横断面研究，虽然并没有得出显著的结论，但该研究认为血管生成相关基因的多态性与乳腺癌患者的肩功能障碍可能存在关联性［30］。

3 功能锻炼

3.1 功能锻炼的方案 乳腺癌术后功能锻炼是预防患肢功能障碍的有效措施，广泛用于国内外乳腺癌术后的康复护理。当前国内尚未形成基于循证的护理指南，中国乳腺癌诊疗指南对功能锻炼的时间和主要内容进行了规定，但对功能锻炼的频率、时长、具体动作未作规定［31］。基于此，有学者对功能锻炼进行了循证研究，丁晓彤［32］认为拔管前每天锻炼2～3 次，每次5～10 min，拔管后锻炼时长延长至10～20 min；刘飞等［33］在其循证研究中推荐每个动作重复10～15 次，但并没有规定每次具体的锻炼时长。沈玉萍等［34］构建的乳腺癌术后肩关节功能障碍风险预测模型和王舒洁等［35］构建的肩关节功能障碍风险评分系统均显示每天20 min以上的功能锻炼能显著降低发生肩关节功能障碍的风险。由此可见坚持每天功能锻炼对康复极有帮助，但功能锻炼的具体实施情况受引流液和引流管拔除时间的影响，因人而异。指南建议乳房重建的患者延迟功能锻炼，但巴西一项研究将这个时间规定为术后2 周，而韩国一项研究甚至将该时间提前到术后即刻，相比对照组，两项研究中接受早期干预患者的肩关节功能均未出现异常［36-37］。由于肩关节功能障碍会改变肩胛骨的外在形态，因此韩国一项研究开展了以肩胛骨为导向的运动方案，具体动作包括肩胛骨肌肉群的渐进式伸展和阻力训练，以此来恢复肩部运动的正常动力学和力量，相比传统的肩关节运动，肩关节外展和外旋得到了显著改善［38］。除外功能锻炼，有氧运动、抗阻训练等对患肢肩关节功能障碍均有预防和缓解作用。

3.2 有效的健康宣教改善患者对功能锻炼的态度指南要求术后2 周患肢能过绕过头摸对侧耳朵，1～2 个月完全恢复患肢功能，但由于依从性不高，缺乏有效的监督指导，大部分患者无法在指南规定的时间内得到有效的康复，而术后3 个月是功能康复的重要时间，所以有必要加强这一时期的功能锻炼。开展有效的健康教育是解决问题的第一步。传统的健康教育是单一的灌输式说教，护士强调患者应该怎么做，但患者对患肢功能障碍了解甚少，加之患者存在恐惧、焦虑等情绪，对乳腺肿瘤本身极为关注而很容易对功能锻炼不重视、且被动。因此在开展功能锻炼之前，建议沟通能力强、临床经验丰富的专科护士通过评估、解释、收集反馈来改变患者对功能障碍和功能锻炼的认识和态度，培养患者主动学习和寻求帮助的能力。针对此，夏玉洁［39］使用信息-动机-行为技巧模型指导患者进行术后功能锻炼，首先引导患者认识和了解患肢功能障碍和功能锻炼，其次采用动机性访谈了解患者对功能锻炼的态度和面临的问题并给予相应解答，最后指导患者进行功能锻炼，结果显示干预组患者的功能锻炼依从性和上肢功能要显著高于对照组患者。顾丽英与冯静英［40］在术前第1 天评估患者的认知和功能锻炼需求状况，并宣教功能锻炼的必要性，对患者的疑问进行解答，结果显示功能锻炼前接受宣教的患者肩关节前屈、外展、旋转等角度均优于对照组。术后早期是伤口迅速生长的时期，也是功能锻炼的重要阶段，而此期患者携带引流管尚未拆线，因此患者对伤口安全的担忧和运动疼痛是影响依从性的又一问题，而建立以康复医生、临床医生、专科护士共同参与的多团队合作小组是保证功能锻炼科学性、安全性和有效性的前提。

3.3 创新指导方式和随访监督形式提高患者的依从性 吴丽君［41］的研究证明借助微信、多媒体传播功能锻炼相比传统的口述和书面宣教，能激发患者的学习兴趣、转移患者的注意力，降低患者术后焦虑、疼痛、运动恐惧等不良情绪，从而提高康复效果。而微信群和微信公众号通过打卡等方式对患者的依从性进行监督，通过推送康复知识建立患者对护理团队的信任和需要，加强患者对术后康复的重视程度［42］。随着科技的发展，有学者将虚拟现实技术应用于乳腺癌患者的肩关节功能康复并得到了较好的效果。朱柳梅、金艾香等人使用康复训练虚拟现实系统建立了一种具有沉浸感和交互能力的康复环境，使患者在功能锻炼时有一种身临其境的感觉，并增强了锻炼趣味性，而且能直接对患者的锻炼结果进行反馈，以此提高康复效果［43-44］。谢娜等［45］则使用镜像疗法对乳腺癌术后持续疼痛的患者进行为时4周、每周5次、每次30 min的上肢活动，干预组患者在干预后8周和12周疼痛数字评分量表得分明显低于对照组，在干预后12周生活质量量表得分明显高于对照组。

4 结 论

乳腺癌患者术后患侧肩关节功能障碍的发生与手术方式、放疗、健康教育方式、患者康复依从性等有重要关系，目前的医疗技术可以避免部分治疗引法的危险因素，但任何一种治疗都具有侵入性和破坏性，因此重在预防。为减少肩关节功能障碍对患者日常生活的影响，降低康复治疗费用，医护人员应了解发病原因和可能出现的并发症，并给予专业的康复评估指导以改善患者对功能锻炼的态度和依从性，从而预防肩关节功能障碍的发生。