公立医院预算业务内部控制问题分析

李慧

湖南省肿瘤医院，长沙 410013

当前，我国医院既有公立医院，也有民营医院，截至2019 年10 月底，全国共有医院3 万多家，在这些医院中，有12 200 所公立医院和17 771 所私立医院。公立医院作为一个行政主体，预算管理对本单位的整体发展方向起着非常重要的作用。但就现实而言，虽然大中型公立医院已形成了符合国家要求的内部控制体系和预算管理体系，但仍存在一些不足，如内部控制程序复杂、制度薄弱、预算信息量少及一些不规范行为仍然存在。

1 公立医院预算业务流程及内控风险点

（1）预算编制中主要风险来自于由财务部门主导的预算，其他职能部门可能没有足够的重视和充分参与。因此，有可能导致在业务发展和预算执行方面出现资金配置差异。（2）预算执行包括申请预算执行、执行审核、资金拨付等环节，是预算业务方案的实施。任何单位都不能保障与预算计划没有差别，如果差额达到一定数额，就需要对预算进行修改［1］。主要的风险是资金使用时不符合预算限额和标准开支，随意预算，管理不严。（3）预算审批主要是指预算编制后的预算方案，在进行修改和编制时，预算的研究和审批应贯穿于预算编制的整个过程，几乎每一个步骤都要审批，主要风险在于缺乏某些审批环节，缺少对重要事项的相应审批人员，或因权力凌驾于内部控制之上而导致内部控制失效。（4）预算分析与评价是财务部门通过对预算执行情况的分析和评价，总结出年度预算活动，实行集中管理，进行预算分析的主要风险是缺乏一套完整的预算分析体系，对预算分析重视不够，导致预算执行后缺乏预算分析和评价标准。

2 公立医院预算业务内控现状

2.1 预算编制控制 根据医院总体发展规划、年度事业发展计划、医疗服务规模和资金来源，由院长负责，财务部牵头，各收支分管职能部门共同参与编制，相关科室向财务部报送下年度基本支出预算，财务部汇总、审核、平衡后编制单位预算，将年度预算报院长办公会议研究，再经职代会审议后下发文件执行［2］。预算年度为每年1 月1 日至12 月31 日。（1）收入预算的编制：根据预算年度事业发展计划、医疗业务增减、服务价格变化和上年度实际收入水平等因素编制。收入预算包括财政补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。（2）支出预算的编制：医院各职能科室须在每年11 月底前，提出本科室下年度基本支出预算计划交财务部汇总，财务部应在每年12 月底前提出年度预算草案，交院长办公会审定，职代会审议通过。医疗支出预算的编制包括：人员经费、卫生材料、设备购置费、修缮费、其他公用费、药品费、财政补助支出、科教支出、培训支出、其他支出结合计划年度内可能发生的相关因素编制。

2.2 预算执行控制 （1）收入预算的执行和分析：为了促进收入预算顺利实现，医院每季开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年预算的顺利完成。（2）支出预算的执行和分析：执行阶段，各职能科室根据申报情况录入数据，财务部审核预算科目对应正确，金额准确的情况下，办理报账业务。对于超出预算安排或预算外的支出，实行预算追加制度。①10万元（含）以下，由主管科室经过现场论证后提出申请，分管领导确定，财务部提出意见并交财务院领导审批后，最终由院长签字批准，并追加预算；②10 万元以上，需根据《关于落实“三重一大”事项集体决策制度的若干规定》的相关要求，由主管科室现场论证并提出申请，分管院领导提出意见，财务部根据医院收支及资金情况提出意见并交分管财务院领导审批后，由财务部交院长办公会或院党委会讨论批准通过后追加预算。所有涉及预算追加项目支出由财务部审核执行。

2.3 预算调整控制 医院为规范医院财务收支预算，根据医院文件《医院预算管理制度》的相关要求，对医院预算追加工作规定如下：第一，对于年初已经批准的预算，原则上不得变动，科室如实际情况发生变化，经财务部批准，个别科目和项目费用可以调剂使用；第二，预算追加项目分为应急项目、年中追加项目；第三，财务部根据经批准的追加预算，视医院的财力情况、项目的轻重缓急，逐步予以安排；第四，追加预算必须专款专用；第五，追加经费预算申请的严格按流程进行。（1）应急项目追加：①在预算执行过程中，属医院发展的应急项目或出现不可预测的因素而需要紧急追加经费预算的，由主管科室填制《预算追加申请表》。②审批程序按不同金额，1 万元以内的、1 万元～10 万元的、10万元以上的支出，由主管科室将《预算追加申请表》，由财务部审核并提出意见，分别呈分管院领导审阅并批示、或呈院长审批、或提交院党委会决议。（2）科室年中追加项目：①在预算执行过程中，因医院业务发展需要，年初部分预算项目不足，每年的7 月财务部组织年中预算追加，科室填制《年中预算追加申请表》［3］。②追加程序：a.各科室将《科室年中预算追加申请表》呈分管领导审阅；b.财务部汇总《科室年中预算追加申请表》并提出意见后，呈主管财务的院领导审阅；c.财务部将年中预算追加汇总表呈院长办公会或院党委会议决议。

2.4 绩效评价控制 将预算执行结果、成本控制目标实现情况、业务工作效率一并作为内部业务考核的重要内容，审计不合理开支。财务部做到严格执行预算，用钱做到心中有数，量入为出。

3 公立医院预算业务内部控制存在的主要问题

3.1 医院内部缺乏相应的激励机制，致使内控意识淡薄 医院作为事业单位，虽然预算工作取得了初步成效，但由于医院尚未将遵守预算业务相关制度真正地纳入绩效考核，导致员工在预算业务各环节开展的过程中积极性不高，出现预算执行不力情况。

3.2 内部监督、外部监管力度不够 在公立医院内部控制建设中，不仅要提高内部控制意识，还要建立内部审计部门。有关监管部门还应当定期监督事业单位内部控制建设。公立医院的预算运作缺乏外部监督，内部控制的漏洞难以发现和混乱。

3.3 相关预算业务内控制度较为陈旧 该医院预算管理信息系统是在2013 年上线运行到目前，并未适时更新和完善内控手册，建立职责分工权限明确的组织架构，实行严格的管控模式。加之2019 年医院执行新的政府会计制度及近几年互联网等信息技术的高速发展，应适时更新和合理设置业务管理机构或岗位，建立部门间沟通协调机制和预算执行分析机制，加强内部审核审批等。因预算业务内部控制制度陈旧，导致控制和监督效果严重下降。

3.4 财务支持程度影响内控的设计和执行 有效地实施预算业务内部控制，有利于医院的长远发展。若医院财务管理及相关成本核算不完善，内部控制建设不够重视，则会导致财务支持减少，进而影响内部控制的设计与实施。所以合理安排财务管理与成本安排，对于预算业务内部控制的设计与实施，将会产生积极的影响。

4 优化公立医院预算业务内部控制的建议

4.1 完善预算业务内部控制风险评估 医院是一个体现人文关怀和人性化服务的场所，与其他服务不同，医疗服务的内容是给人治病，我们在设计内部控制制度时，一定要考虑重视医院的文化和主流价值观。第一，确定预算业务内部控制目标，保证医院经营活动合法合规，保证资产安全有效使用，提高公共服务效率和效果等［4］。风险评估小组应根据医院技术复杂、难度大、差异大等行业特点，采取相应措施，细化评估指标。第二，风险识别，对于预算业务来说，风险识别一方面要针对整个预算业务过程进行风险识别，另一方面要结合预算编制的具体内容，如医疗收入支出、采购费用等业务，找出不同业务预算编制中容易疏忽的地方。第三，风险分析，即根据风险的重要性和影响程度，对风险进行排序，确定需要重点关注和优先控制的问题。

4.2 建立健全预算绩效考核制度并执行 结合单位预算分析报告、单位预算业务流程和自身特点，建立预算考核与绩效考核挂钩机制。通过定性和定量分析相结合的方法，对各部门、各负责人的工作业绩进行综合评价，分析未实现的具体原因，下一步改进的建议等。

4.3 加强预算业务信息化建设 针对医院预算管理现状，分析存在的不足，制定相应的改善方案。首先通过引进人才，实现了后台数据的高效运转和信息管理，实现了各职能部门间的数据共享。在此基础上，赋予各部门、各岗位相应的权限，通过信息化建设，实现责任分离，相互牵制。根据需要，也可借助外部信息公司协助医院建立更加完善的预算管理体系，保证医院成本、绩效考核等体系能为医院今后开展预算业务提供支持，并使之有效实施。

5 总 结

医院预算管理是医院管理的重要组成部分，需要医院高度重视。随着竞争的加剧，公立医院的预算管理与发展需要严格遵守《预算法》的有关规定，并结合医院管理与发展的实际，建立健全的内部预算管理制度和预算管理体系，为医院深化改革提供更有力的支持［5］。通过对该公立医院现行综合预算管理体系的分析，找出其存在的问题，完善医院预算管理内部控制体系，增加风险评估环节，增强预算的实用性与可操作性。