脑脊液气体分析与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的相关性

田 竺，胡群亮，王延民，梁海乾，王仁杰，吴焕成

(1.天津市北辰医院脑系科，天津市 300700；2.中国人民武装警察部队特色医学中心神经外科，天津市 300162)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)主要由颅内动脉瘤破裂引发，是一种病情凶险的脑血管疾病，其并发症多，迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia,DCI)是aSAH的严重并发症，通常发生在aSAH初次出血后4～12天，是aSAH发生不良预后和再出血后死亡或致残的主要原因[1-3]。有研究发现，自发性过度通气与DCI及其不良预后有关[4]，而aSAH患者的代谢性脑脊液酸中毒可能导致过度通气，而通气的变化与脑脊液pH和二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)有关。脑脊液pH和PCO2可能通过多种机制调节脑血管收缩力和脑血流[5]。因此，本研究对aSAH DCI患者的临床资料进行了分析，以探讨脑脊液气体分析与aSAH患者DCI的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取本院2018年6月—2019年12月收治的165例aSAH患者，其中男73例，女92例，年龄21～76岁，平均年龄(56.61±12.79)岁；动脉瘤位置前循环117例，后循环48例；动脉瘤处理方式手术夹闭76例，血管内栓塞89例。按是否并发DCI分为DCI组(51例)和非DCI组(114例)。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。纳入标准：①发病年龄≥20岁；②首次发病出现；③符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》诊断标准[6]；④发病后24 h内入院经头颅CTA或DSA确诊aSAH，进行夹闭或盘绕动脉瘤闭塞术；⑤有脑脊液取样。排除有任何血管造影或外科颅内感染等并发症的患者，以及患有炎症、恶性或其他可能影响血气的疾病患者(包括需要气管插管的肺炎)。

1.2 DCI诊断标准

根据Zafar等[7]DCI诊断标准：①发病4～12天出现偏瘫、偏盲、失语以及意识下降等神经功能缺损症状；②经过颅内计算机断层扫描(CT)和脑多普勒超声(TCD)等辅助检测手段，排除新发脑梗死、再出血、脑积水、脑水肿、血管痉挛、癫痫发作等其他颅内疾病；③其他原因无法解释的神经功能症状恶化持续1 h以上。

1.3 临床资料收集

收集两组患者社会人口学资料(性别、年龄)、临床资料包括发病至入院时间、血管疾病因素(高血压、糖尿病、吸烟和饮酒)、动脉瘤特征(动脉瘤大小、动脉瘤位置、动脉瘤处理方式)、入院CT扫描特征(脑室铸型、脑内血肿)、基线GCS评分、Hunt-Hess分级(1～5级)和Fisher分级(1～4级)。

1.4 脑脊液气体分析

所有aSAH患者均于术后3～5天在无禁忌证的情况下，经腰椎穿刺或脑室外引流获取脑脊液标本20～30 mL，脑脊液引流患者仅从脑脊液引流处收集没有暴露在空气中的新鲜脑脊液，并将3 mL可能停滞在引流处的脑脊液丢弃。用自动化学分析仪测定脑脊液中总蛋白质和炎性细胞的水平。脑脊液气体分析采用自动血气分析仪。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组aSAH患者临床资料的比较

165例aSAH患者中并发DCI 51例，发病率为30.9%。两组间脑室铸型、基线GCS评分、Hunt-Hess分级和Fisher分级的差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标两组间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 两组aSAH患者临床资料的比较

2.2 两组aSAH患者脑脊液气体分析的比较

表2 两组aSAH患者脑脊液气体分析的比较

2.3 aSAH患者发生DCI的危险因素分析

以aSAH患者是否发生DCI为因变量，将上述单变量分析有统计学意义的脑室铸型、基线GCS评分、Hunt-Hess分级、Fisher分级、脑脊液pH、脑脊液PCO2设为自变量(表3)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，基线GCS评分(OR=1.388)、Hunt-Hess分级(OR=2.145)、Fisher分级(OR=3.327)、脑脊液pH(OR=1.507)、脑脊液PCO2(OR=0.712)与DCI发生独立相关(表3)。

表3 aSAH患者发生DCI的多因素Logistic回归分析变量赋值和结果

3 讨 论

aSAH相关的DCI是一个具有挑战性的问题，涉及不同的机制。据报道，DCI发病机制复杂，包括早期脑损伤、脑血管痉挛、小动脉收缩、血栓形成、微循环或静脉功能障碍、皮质弥漫性缺血等多种因素可能参与DCI的发生[8-9]。临床调查表明，30%～70% aSAH患者血管造影可发现脑血管痉挛，而约19%～46%患者因脑血管痉挛致颅内迟发性动脉狭窄引起脑内低灌注进而继发DCI[10]，严重影响aSAH患者神经功能恢复，且不良预后风险高，治疗后仍有很大可能留下残疾或恶化死亡[11]。已有报道发现，DCI的发生会导致aSAH患者出现偏瘫、偏盲、失语、昏迷等局灶性神经功能障碍症状，且与aSAH患者的严重残疾或死亡具有显著相关性[12]。本研究165例aSAH患者中并发DCI 51例，发病率为30.9%，与文献[12]研究结果一致。

本研究还发现，aSAH患者的基线GCS评分、Hunt-Hess分级以及Fisher分级可能与DCI发生有关。Platz等[13]研究结果也支持该论点，其研究表明aSAH患者Fisher分级越高，越容易发生DCI。李定安等[14]研究表明，临界关闭压、Hunt-Hess分级较高以及Fisher分级较高是aSAH患者发生脑血管痉挛和DCI的独立危险因素。

此外，本研究通过对两组脑脊液气体分析发现，相比非DCI患者，DCI患者的脑脊液pH较高而PCO2较低，提示aSAH患者脑脊液pH和PCO2的变化可能与DCI有关。aSAH患者的脑脊液pH越高、PCO2越低，则DCI的发生率可能越高。

综上，本研究揭示了较高的脑脊液pH和较低的脑脊液PCO2可能是DCI发生与进展相关新的潜在因素，可能为预测aSAH患者并发DCI新指标提供了研究方向，这对于临床预防与治疗aSAH患者并发DCI具有重要的参考意义。本研究有一定的局限性，需要进一步前瞻性对照研究来阐明其意义，包括确定脑脊液引流方法、初始血凝块容量、每日血凝块清除率、脑脊液pH、脑脊液PCO2和DCI之间的关系，并在此基础上探索新的治疗方法。