阿-斯综合征误诊分析：3例报告并文献复习

郭雪隽，吴宇飞，杜先锋，徐瑶

阿-斯综合征(adams-stokes syndrome)又称为心源性脑缺血综合征，是各种心血管疾病心率和心律的改变使心脏输出的突然减少，导致短暂突然的意识丧失，引起的急性脑缺血、脑缺氧性晕厥。临床表现为突然发作性晕厥。轻者表现为眩晕，轻度意识丧失，重者意识完全丧失，可伴有抽搐及大小便失禁，面色苍白。抽搐发作时有心脏停搏或心动过速、心动过缓和血压下降等，心电图检查有异常改变[1-2]。如果不能及时诊断和治疗，可能发生猝死。本文对我院3例阿-斯综合征误诊为癫痫的病例报道如下。

1 病例资料

患者1，男性，62岁，因半小时前突发左侧肢体抽搐1次收入院。患者半小时前在湖边压腿锻炼时突发左侧肢体抽搐而跌落湖中，被人发现后救上岸。患者被人救起时神志清楚，对发作过程能回忆，诉发作时无胸闷、气急，无头晕，既往无类似发作史。有高血压史。否认糖尿病，心脏病史。入院体检：神志清，体检合作，颅神经正常，四肢正常，病理征阴性。入院后头颅MRI示两侧半卵园区缺血灶。动态心电图示窦性心律，偶见多源性房性早搏78次，散在分布伴成对房性早搏2次，短阵房性心动过速3阵。脑电图示右侧半球可见尖波、棘慢综合波(图1)。心脏彩超示左心室舒张功能减退。血液检查及肿瘤标志物及胸部CT、腹部彩超均正常，考虑继发性癫痫部分性发作，予以卡马西平片0.1 g，一日两次口服。入院后第三天，患者又突然出现左侧肢体抽搐伴左侧口角抽动，持续30 s左右自行停止。发作时神志清楚，考虑德理多应用才两天，药物效果还未显现，故治疗未改变。但此后患者发作增多，发作形式从部分性发作转为继发全面发作伴神志不清，有时伴小便失禁，增加德理多剂量并加用丙戊酸钠片0.5 g一日两次后，患者仍然频繁发作，且都为全面性强直痉挛发作伴神志不清。发作后对发作无记忆，但患者诉发作前有坠落深渊先兆。考虑患者新发癫痫，且难以控制，是否存在自免脑，予行腰椎穿刺行自免脑抗体检查。在等待检查过程中，患者在早上交班时又出现抽搐发作，医师护士到床边时发现患者心电监护仪一瞬间显示直线，持续约6 s后恢复窦性心律。请心内科会诊，考虑阿-斯综合征，转心内科行永久性心脏起搏器植入，停用抗癫痫药物，随诊半年患者未再出现类似症状。

图1 本文患者1的脑电地形图和心电图。A：脑电地形图示右侧半球可见尖波、棘慢综合波；B：心电图示窦性心律，偶见多源性房性早搏78次，散在分布伴成对房性早搏2次，短阵房性心动过速3阵。

患者2，男性，63岁，因反复发作性意识不清3年，加重1个月以“癫痫”收住入院。患者3年前无明显诱因出现突发意识不清，呼之不应，持续2～3 s可自行缓解。发作时伴四肢抽搐，口吐泡沫，有时伴大小便失禁，无胸闷，气促。在当地医院诊断“癫痫”，予以“德巴金0.5 g 2次/d”治疗，症状未见加重，但也未完全控制。一般1年发作1～2次。近1个月来患者发作频繁，共发作4次。有高血压史10年，长期规律服药，血压控制良好。查体：意识清，对答切题，颅神经正常，反射对称，病理征阴性。心肺检查无异常。辅助检查：头颅MRI示半卵圆区缺血灶，白质变形。脑电图有少许尖波发放，右侧额颞区明显(图2)。24 h动态心电图示窦性心动过缓，心率55次/min，最慢心率45次/min，发生在凌晨4时45分。血常规、血生化、肿瘤指标正常，考虑“癫痫全面性发作”，加用“奥卡西平0.3g 2次/d。服药后第3天查房时患者再次出现类似发作，面色紫绀，四肢抽搐，两眼上翻，血压测不出，颈动脉搏动未触及，怀疑阿-斯综合征可能，联系心内科后再次作长程心电监护，监护72 h后患者出现类似发作，动态心电图示窦性心动过缓，心率30次/min，心室停搏，R-R间期长6 .8 s(图2)，转心内科安装起搏器后随访半年无类似发作。

图2 本文患者2的脑电地形图和心电图。A：脑电地形图示少许尖波发放，以右侧额颞区明显;B:心电图示窦性心动过缓，心率30次/min，心室停搏，R-R间期长6.8 s。

患者3，男性，79岁，因反复发作性神志不清伴肢体非对称性抽搐20 d入院。晕厥发作前无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。既往有高血压病史3年，血压最高达160/110 mmHg，近期血压控制在正常范围。否认外伤及其他心脑血管疾病史。常规心电图检查提示窦性心律，P-R间期0.24 s。生命体征平稳，未发现明显心、肺、神经系统等阳性体征。入院后在无明显外界刺激等诱因下，仍多次发作一过性右侧肢体抽搐伴神志不清，持续数秒后自行缓解，无明显后遗症。神经系统查体未见明显异常。脑电图检查示正常脑电地形图(图3)；头颅MRI提示左顶叶急性脑梗死。考虑急性脑梗死致癫痫发作，予卡马西平、丙戊酸钠及苯巴比妥等联合抗癫痫治疗，但抽搐性晕厥仍有发作，且呈频繁趋势，调整抗癫痫治疗方案仍未见好转。遂予停用所有抗癫痫药物，连续8 d行动态心电图监测并于症状发作时捕捉到房室传导阻滞，最长心室停搏达11.32 s(图3)。心电图诊断：阵发性三度房室传导阻滞。后予以植入双腔永久性心脏起搏器治疗，随诊3个月上诉症状未再发作。

图3 本文患者3的脑电地形图和心电图。A：脑电地形图示正常脑电地形图；B：心电图示阵发性三度房室传导阻滞，最长心室停搏达11.32 s。

2 文献复习

通过检索Pubmed数据库和万方数据库的文献进行回顾，在近25年发表的有关阿-斯综合征的文献中发现19例类似病例[3-16](表1、2)。

表1 阿-斯综合征误诊为癫痫的临床表现

表2 阿-斯综合征误诊为癫痫的脑电图及心电图表现

2.1 阿-斯综合征的临床特征

22例阿-斯综合征患者中，男性17例，女性5例，年龄5.8～79岁，其中成人15例，平均年龄49.7岁，儿童7例，平均年龄9.5岁。意识不清持续时间数秒至十几分钟不等，其中伴肢体抽搐18例(双眼凝视3例)，小便失禁7例，意识恢复迅速且无神经系统后遗症。临床均诊断为“阿-斯综合征”，3例诊断示病态窦房结综合征，2例房室传导阻滞，2例长QT间期综合征，2例儿茶酚胺敏感型室速，2例恶性室性心动过速，1例并发症状性癫痫。治疗上成人11例行心脏起搏器植入；儿童1例行射频消融术，5例口服倍他乐克，1例普萘洛尔治疗。19例进行了出院随诊，18例无类似症状再发，1例儿童患者自行停药猝死。

2.2 脑电图及心电图表现

脑电图正常8例，异常14例，其中慢波增多14例，表现为暴发抑制3例，出现尖波5例；心电图均有异常改变，其中描述为心脏停搏8例(心室停搏4例、心室漏搏停搏1例、心室扑动停搏1例、窦性停搏2例)，持续时间即刻至数十秒不等；房室传导阻滞7例，室性心动过速4例，房扑1例，QT间期延长2例。

3 讨论

阿-斯综合征(adams-stokes syndrome)为心源性晕厥，可伴肢体抽搐、二便失禁，临床上极易误诊为脑缺血发作及癫痫。据报道，晕厥期间抽搐发生率可高达4%～40%，阿-斯综合征因循环障碍时间长，可出现强直痉挛，随后出现少量的全身抽动，称为惊厥性晕厥(convulsive syncope)[17]。惊厥性晕厥和癫痫发作在表现上差异较小，两者之间具有共同的症状学特点，如意识丧失、全身痉挛、瞳孔散大、流涎、尿失禁和发作后疲倦等，旁观者有时很难分辨[18]。因此，对癫痫或晕厥的诊断不能单凭有无这些症状或分类之中的一项或几项来判别，应仔细分析癫痫与晕厥的全面临床表现(表3)[19-21]。同时，要重视查体发作时是否有恶性心律失常及血压是否正常，如是否能触及大动脉搏动、心音听诊是否清晰等。

表3 阿-斯综合征与癫痫的临床表现鉴别

脑电图与心电图监测是鉴别阿-斯综合征和癫痫的重要依据[2]。阿-斯综合征发作时脑电图可表现为正常或慢波增多(为无特异性或低幅慢波增多)，国外也有少数脑电图出现尖波的病例报道[22-23]。脑电图具体表现为典型的缺氧性发作改变：当心率明显减慢或心跳暂停时，脑电图首先出现短暂的α抑制，继而出现同步化高波幅慢波，并进一步出现广泛的电压低幅，随着心搏的恢复而再次出现慢波并逐渐恢复到正常背景活动，这一过程简称为“慢-平-慢”[22]。其中，肢体抖动主要发生在脑电图的“慢”时段，而姿势性改变则主要对应于脑电图的“平”时段；此外，脑电图的相关资料提示，晕厥发生时出现的肢体抖动，倾向于皮质起源，而强直姿势则可能是由于脑干抑制[24]。本文3例患者脑电图中，例1发现尖慢波，例2右侧额颞区少量尖波，例3正常。据报道无论儿童或是成人(可能比报道的更多)，有时癫痫发作可能由晕厥引起，长期反复心源性脑缺氧发作可造成广泛性脑损伤，并继发真正的癫痫发作。晕厥合并癫痫称为缺氧性癫痫发作[25-26]。本文例1发作频繁，且都为全面性强直阵挛发作伴神志不清，我们将高频滤波设定在70 Hz以有效识别发作期伪差[22]，考虑例1尖慢波明确存在，可能与长期反复心源性脑缺氧，继发癫痫发作相关。例2发作时表现为癫痫局限性发作泛化为全身强直-痉挛性发作。推测原因可能与脑缺血程度有关，当脑缺血程度轻时，表现为局限性发作，脑缺血程度严重时转为全身发作[27]；另外例2额颞区少量尖波不排除为老年脑电图的无症状局限性尖波可能[33]。2例患者在安装起搏器后复查脑电图尖波、棘慢复合波消失，考虑这些癫痫波的出现还是与阿-斯综合征有关，但它的发生机制有待今后更多的病例研究发现。

阿-斯综合征心电图可见各类心律失常，如高度房室传导阻滞、早搏后间隙太长、早搏频繁、室性停搏、扭转性室性心动过速及室上性心动过速等。癫痫发作时心电图多见心率加快，是癫痫的一种特有表现[28]，少见而严重的情况包括癫痫发作期心搏停止(ictal asystole,IA)，是一种严重的癫痫并发症[29-31]。Dalma等研究发现，既往被认为是典型的IA特征(如局灶性、以持续时间较长、难治性癫痫为背景持续的左侧颞叶发作)目前看来只占部分，而男性、慢性难治性癫痫的神经网络改变以及伴随的自主神经调节障碍可能是迟发性IA(癫痫病史1年以上出现的IA发作)的促发因素[27，32]。Li等[33]研究发现，在颞叶癫痫发作中出现失张力和晕厥，可能提示发作性心脏停搏。Schuele等[33]发现IA患者出现心搏停止前有心动过速趋势，继而出现心动过缓，最后发展成为心搏停止。在IA后的恢复过程中，多先出现心动过缓，随之心率逐渐上升，在恢复正常心律前可有一段短暂的心动过速。Bartlam等[29]对5例因IA安装心脏起搏器的癫痫患者研究发现，所有患者在睡眠时发作间期癫痫样活动更为明显，有4例与睡眠相关癫痫发作有关。本文3例患者及文献中病例，心电图表现为心室停搏、高度房室传导阻滞、室性心动过速等心律失常表现，且均为日间发作，区别于癫痫发作的良性心率加快、睡眠相关癫痫发作，因此考虑为阿-斯综合征发作，而非癫痫发作。

本文病例误诊原因：①患者为中老年男性，均出现刻板样发作，发作时四肢抽搐，大小便失禁与癫痫症状类似；除高血压外，否认心脏病史，查体无明显阳性体征；②脑电图出现痫样活动；③入院未发作且24 h动态心电图无异常。阿-斯综合征为非痫样发作性疾病，临床表现与癫痫发作相似，需要在癫痫的鉴别诊断中加以考虑。详细的病史采集和旁观者描述有助于鉴别，同时需要全面的神经、心脏方面检查，包括脑电图、心电图检查[35]。临床上遇到首诊痫样发作患者一定要查动态心电图[36],动态心电图检查能确定反复发作神志不清与心律失常的相关性，被认为是诊断阿-斯综合征的金标准[37-39]。但动态心电图要注意与发作同步，如非同步动态心电图无特异性，高度怀疑时应反复检查或长程监测，本文中3例病例就是在长程监测时确诊。阿-斯综合征脑电图检查多为正常，少数病例可出现尖波发放。脑电图有癫痫波不能完全排除阿-斯综合征，如初发癫痫控制不理想时也应反复作长程心电图监测。

本科室当时未开展脑电图和心电图同步监测，因此无法给出二者同步监测的证据，这是本研究不足之处。目前我科已开展长程视频监测，可同步对患者进行脑电图、心电图监测，在今后的工作中应重视两者同步数据采集分析。此外，神经科医生和心内科医生需要更密切和持续的合作，为晕厥和癫痫发作的患者提供最佳的诊断和治疗[18，40]。