扶正祛邪方干预早期肺腺癌术后复发转移*

徐静，王宇立，张素芳，骆莹滨，方志红，李雁

1.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海200071；2.同济大学附属上海市肺科医院，上海200433

据2018全球癌症统计报告，肺癌的发病率仍呈快速上升趋势，2018年全球肺癌发病人数超过200万，占全部新发肿瘤的11.6%，病死率高达18.4%，成为当前对人类健康影响最大的恶性肿瘤［1］。随着早期筛查的普及，肺癌根治术切除率明显提高。但对于Ⅰ期腺癌患者，术后仍有复发、转移的风险，甚至有再次出现原发病灶的可能。其原因有：其一，远处微小病灶的存在为复发转移创造机会，循环肿瘤细胞的检测证实了微小病灶的存在，影响术后患者预后［2］；其二，肺癌患者机体微环境失衡是转移复发的重要因素。肿瘤微环境包括肿瘤细胞、免疫细胞、炎性细胞等。早期肺癌患者虽然病灶已经切除，但术后免疫功能受到抑制，病理性炎症反应状态仍然存在，多种细胞因子能够在肿瘤微环境中调节间质细胞和肿瘤细胞的增殖和转移［3］。炎性细胞因子长时间的暴露也可能诱导血管生成、DNA损伤和其他有利于肿瘤发生和侵袭的条件，促进肿瘤的发生发展［4］。

上海市中医医院肿瘤科主任李雁教授认为早期肺腺癌术后的复发转移与患者机体免疫环境的失衡有密切的联系，基于传统中医理论的观点将其病机特点概括为正虚邪伏。术后余邪深伏，暗耗正气，正气日损，邪气渐盛，故致复发转移的发生。李雁教授谨守病机，创立扶正祛邪方以益气养阴、化痰解毒散结，使阴平阳秘、邪祛正复。笔者前期的研究已证实，扶正祛邪方可显著降低非小细胞肺癌患者负性免疫调节细胞Treg、髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的水平，恢复机体正常的抗肿瘤免疫环境［5］。本研究则着眼于机体免疫环境失衡与早期肺腺癌术后复发转移之间潜在的相关性，探索扶正祛邪方的术后防复作用，为早期肺腺癌术后的辅助治疗提供依据和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用两中心、前瞻性队列研究，纳入2015年12月至2017年10月期间上海市中医医院肿瘤科及上海市肺科医院收治的Ⅰ期肺腺癌术后患者。其中，上海市中医医院入组病例为治疗组，上海市肺科医院入组病例为对照组。另募集上海市中医医院患者家属及职工家属健康志愿者共计50人，抽取外周血作为空白对照组。所有患者均签署知情同意书，研究方案经上海市中医医院伦理委员会审批。治疗组纳入病例137例，脱落28例，完成109例；对照组纳入137例，脱落19例，完成118例。两组患者基线均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较 例（%）

1.2 诊断标准

1.2.1 肺癌诊断标准肺癌根治性术后患者，具有明确术后病理，病理类型为腺癌或原位癌。分期参照国际抗癌联盟第8版肺癌TNM分期（2015）［6］

1.2.2 肺癌常见中医症状评分标准参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）中相关标准［7］。

1.3 病例纳入标准（自拟） ①符合肺腺癌，临床分期为原位癌及Ⅰ期，根治性术后患者；②年龄为18～80岁；③血常规及生化指标等基本正常，无脏器衰竭的患者；④无其他严重合并症者；⑤本人在知情后同意参加研究，签署知情同意书，依从性好。

1.4 病例排除标准／中止标准（自拟） ①癌症已发生了复发、转移的患者；②正在接受其他药物干预治疗的患者（包括其他中药饮片、化疗、靶向药物）；③本身有精神疾病患者，自主行为能力缺失者；④未按规定用药，无法判断疗效；⑤患者要求中止临床试验；⑥治疗过程中出现不能耐受或严重不良反应者，医生判断后可中止该病例临床试验；⑦新发转移复发情况，行规范治疗者。

1.5 治疗方法两组ⅠB期患者术后辅助化疗均为AC或AP方案（培美曲塞+卡铂／顺铂）4个周期，结束辅助治疗后进入临床试验。所有患者在手术后6个月内入组。治疗组：给予扶正祛邪方，方药组成：生黄芪30 g，焦白术12 g，白茯苓15 g，北沙参30 g，天冬15 g，麦冬15 g，石见穿15 g，石上柏30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布12 g。以上药物来源于上海市中医医院药房及上海市肺科医院药房，水煎服，每日两次，共用药6个月。对照组：不使用中药饮片及其他抗肿瘤疗法干预。两组病例每6个月随访1次，至术后2年。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 临床疗效性指标两组患者术后每6个月行胸部、上腹部、盆腔CT检查，每年行头颅MRI检查以明确复发转移情况。

1.6.2 生活质量及中医证候评分比较两组入组前及入组后6个月卡氏评分及中医证候积分总分。卡氏评分疗效判定标准为：提高：治疗后比治疗前评分增加≥10分；稳定：治疗后比治疗前评分增加或减少＜10分；下降：治疗后比治疗前评分减少≥10分。中医证候评分参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）［7］中相关标准，观察与早期肺癌术后相关症状：咳嗽、血痰、发热、胸痛、气急、神疲乏力临床症状改善情况，根据严重程度分为4级，分级量化标准见表2。

表2 肺癌相关症状量化表

1.6.3 免疫相关指标入组前及入组后6个月检测两组患者外周血白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）。检测方法：患者晨间抽取空腹静脉血2 mL，通过酶联免疫法检测IL-1β、IL-6及TNF-α水平。治疗组患者治疗前后检测患者外周血Treg细胞水平，采用流式细胞仪分离淋巴细胞，加入流式抗体各5μL：PerCP anti-human CD4、PE anti-human CD25、anti-human CD4、FITCanti-human CD25，均设同型对照，采用BD CytExpert软件分析数据。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ2或秩和检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布者采用t检验，偏态分布者采用秩和检验。复发转移率及中位复发时间计算采用寿命表法。所有假设检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效性指标比较术后两年治疗组复发转移3例，中位复发时间为14个月；对照组复发转移11例，中位复发时间为10个月，两组术后复发率差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在降低术后复发转移率方面优于对照组。见表3。

表3 两组患者临床疗效性指标比较 例（%）

2.2 两组患者治疗前后肺癌相关证候积分比较治疗后，两组患者的肺癌相关证候积分总分均获得了不同程度的改善，组内比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）。但治疗组在症状改善程度方面优于对照组（P＜0.05），说明扶正祛邪方在缓解患者临床症状方面具有一定优势。见表4。

表4 两组患者治疗前后肺癌相关证候积分比较 （±s，分）

表4 两组患者治疗前后肺癌相关证候积分比较 （±s，分）

注：两组治疗前后组内经秩和检验，*P＜0.05

组别n治疗前 治疗后P值对照组118 6.17±1.14 4.54±1.20＜0.001治疗组109 6.05±1.13 2.76±1.03＜0.001

2.3 两组患者卡氏评分改善情况比较治疗后，两组患者卡氏评分改善情况的分布比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组的提高率显著优于对照组，说明扶正祛邪方可有效改善卡氏评分，提高患者生存质量。见表5。

表5 两组患者卡氏评分改善情况比较 例（%）

2.4 免疫相关指标比较

2.4.1 肺腺癌术后患者与空白对照组外周血免疫相关指标比较肺腺癌术后患者外周血的IL-6、TNF-α水平高于空白对照组，IL-1β升高的比例亦显著高于空白对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 肺腺癌术后患者与空白对照组外周血免疫相关指标比较 （±s）

表6 肺腺癌术后患者与空白对照组外周血免疫相关指标比较 （±s）

注：治疗前两组组间IL-6、TNF-α水平经秩和检验，IL-1β分布情况经χ2检验，*P＜0.05

IL-1β［例（%）］组别n IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）正常 升高肿瘤组227 8.69±7.06* 14.07±8.57*178（78.4） 49（21.6）*空白对照组50 3.45±1.86 7.56±2.81 46（92.0）4（8.0）

2.4.2 两组患者治疗前后外周血免疫相关指标比较治疗后，两组患者IL-6及TNF-α的水平均有不同程度下降（P＜0.05），但治疗组的下降趋势更为明显。此外，治疗组IL-1β正常的比例亦显著增高，优于对照组，且接近健康人群92%的水平。见表7。

2.4.3 治疗组与空白对照组外周血Treg水平比较治疗组的Treg水平明显下降（P＜0.05），且接近健康人组水平。见表8。

表7 两组患者治疗前后外周血免疫相关指标比较 （±s）

表7 两组患者治疗前后外周血免疫相关指标比较 （±s）

注：治疗后，两组组间IL-6、TNF-α水平经秩和检验，IL-1β分布情况经χ2检验，* P＜0.05；治疗后，两组组内IL-6、TNF-α水平经秩和检验，治疗组IL-1β分布情况经χ2检验，＃P＜0.05

组别 时间IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）IL-1β［例（%）］正常 异常对照组 治疗前 8.53±6.79 14.04±7.21 92（77.3） 27（22.7）（n＝118） 治疗后 5.23±5.06*＃ 9.98±4.42*＃96（80.7）*23（19.3）治疗组 治疗前 8.87±7.37 14.12±9.89 86（79.6） 22（20.4）（n＝109） 治疗后 3.64±3.54＃ 8.19±3.62＃ 98（90.7）＃ 10（9.3）

表8 治疗组与空白对照组外周血Treg水平比较 （±s）

表8 治疗组与空白对照组外周血Treg水平比较 （±s）

注：治疗前，组间Treg水平经秩和检验，*P＜0.05；治疗组治疗前后组内Treg水平经配对秩和检验，＃P＜0.05

组别Treg治疗前 治疗后空白对照组1.94±1.89-治疗组3.18±2.84 2.09±1.71 P值0.002*＜0.001＃

3 讨论

正虚邪伏是早期肺癌术后的基本病机，扶正祛邪是主要治则。循环肿瘤细胞的发现揭示了肿瘤术后复发转移的重要原因，也成为临床颇具价值的干预靶点和预后因子［8］。从循环肿瘤细胞的隐匿性和潜在复发性而言，其致病特点与中医“伏邪”的概念是不谋而合的［9］。因此，早期肺癌术后的患者存在正虚和伏邪两大主要矛盾。术后肺脾之气阴大伤，虽有形之邪已除，然仍有无形之邪毒内伏，暗耗正气，若不能及时干预，正气日损，伏毒渐盛，终不为正气所约束，肆虐弥漫，导致了肿瘤的复发转移。因此，基于“正虚邪伏”这一关键病机，李雁教授确立了扶正祛邪的治疗大法，扶正尤重气阴，祛邪治在痰毒，二者相辅相成，不可偏废。

扶正祛邪方是李雁教授积30余年诊治肺癌的临床经验，在益气养阴、化痰解毒治疗思想指导下创立的临床效方。《难经》曰：“损其肺者，益其气。”故方中黄芪、白术、白茯苓取黄芪四君子汤之义，一则保胃气而滋化源，一则健脾以杜生痰之源，寓“培土生金”之意。北沙参、天冬、麦冬养阴润肺，肺得滋润，则治节有权。以上诸药功在扶正培本，以御外侮。术后肺脾气虚，肺气伤则通调水道失司，水津不布；脾气虚则运化水液无权，痰湿内生，上著于肺，留而为痰，日久可与肺中伏毒相合，而呈现痰毒交结之局面。故治以海藻、昆布、夏枯草化痰软坚散结，石见穿、石上柏、白花蛇舌草清热解毒。全方扶正祛邪并用，安正以抗邪，祛邪以防患于未然。诸药合用，共奏益气养阴、化痰解毒散结之功。

扶正祛邪方可有效干预早期肺癌术后复发，提高患者生活质量。本研究结果显示，治疗组患者术后两年复发转移率明显低于对照组，且中位复发时间延长，说明扶正祛邪方的运用可减少早期肺腺癌患者术后复发的概率，延迟复发转移的时间，有效改善患者预后。

比较治疗前后两组患者肺癌相关证候积分的变化可以发现，治疗组在缓解咳嗽、痰血、发热、胸痛、气急、乏力等术后常见症状方面优于对照组，卡氏评分的改善程度亦显著优于对照组。因此，扶正祛邪方在提高患者近期获益和改善远期预后方面皆表现出一定的优势，临床疗效满意。

扶正祛邪方可发挥调节肿瘤微环境的作用。炎症与肿瘤微环境在肺癌的发生发展和侵袭转移中扮演着重要的角色，肿瘤微环境包括肿瘤细胞、炎症细胞因子、免疫细胞等多种细胞。这些细胞或细胞因子能够在肿瘤微环境中通过下游通路调控肿瘤细胞的转化、增殖和转移［10］。其中，IL-1β、IL-6和TNF-α是较为重要的促炎因子。

IL-1是一种重要的炎症调动因子，其家族包含11个成员，其中IL-1β由单核-巨噬细胞所分泌，是影响肿瘤生长和转移最重要的因子之一。其与肿瘤发生相关的机制主要是通过激活浸润的吞噬细胞或成纤维细胞，产生致突变活性氧（reactive oxygen species，ROS）或诱导型一氧化氮合酶，从而促进肿瘤细胞的生长［11］。IL-1β通过促进黏附分子表达，诱导金属基质蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）生成及促进血管形成等多途径，造成肿瘤的浸润和转移［12］。血清IL-1β水平可作为肺癌预后的标志［13］。

IL-6由单核-巨噬细胞产生，能够对机体的多类靶细胞产生作用，并能参与到炎症和肿瘤免疫等多项病理生理过程中，几乎高表达于所有类型的肿瘤。在GP130因子的介导下，间充质细胞可通过激活IL-6／JAK2信号通路促进肺癌的发生［14］。IL-6在肺癌干细胞中具有促进细胞转移和增殖等重要作用［15］。IL-6还可通过高表达MMP-3和MMP-13增强肺癌的迁移能力［16］。阻断或抑制IL-6相关的信号通路作为一种潜在的抗肿瘤策略，可单独或与常规的抗肿瘤疗法联合用于肿瘤的治疗［17］。

TNF-α是一种由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎症细胞因子，在恶性肿瘤患者血清中呈高表达，与肺癌的不良预后相关［18］。TNF-α表达增强可促进巨噬细胞分泌IL-6，导致肿瘤细胞的增殖及转移，并且通过NF-κB／Snail信号通路介导上皮-间质转化过程，从而促进肿瘤细胞的迁移及侵袭［19］。

本研究结果表明，早期肺癌术后患者外周血中的IL-1β、IL-6和TNF-α均高于健康人群。这可能与肿瘤本身及手术加重机体的炎症反应有关。随着术后时间的延长，两组患者的炎症因子水平均表现出下降趋势，但治疗组的下降程度较对照组更为明显，且接近健康人群的水平。这提示调节肿瘤微环境，改善病理性炎症反应，可能是扶正祛邪方干预复发转移的靶点之一。

扶正祛邪方通过下调Treg水平抑制免疫逃逸。Treg细胞，即CD4+CD25+T细胞，来源于胸腺，可稳定表达FoxP3，并能诱导CD4+T淋巴细胞分化为Treg细胞。研究显示，Treg细胞的高表达可下调免疫应答，促进免疫逃逸，进而降低机体对非小细胞肺癌的特异性免疫应答，最终促进肿瘤的发生发展［20］。Treg细胞介导的免疫耐受作用，也为循环肿瘤细胞逃避淋巴细胞的杀伤作用，进一步在靶器官形成转移灶创造了条件，成为肿瘤术后复发转移的一个重要因素［8］。有研究表明，肺癌患者外周静脉血FoxP3+Treg细胞水平明显高于健康人群，且与临床分期、机体的荷瘤状态呈正相关［21］。Marshall等［22］研究显示，Treg细胞不仅促进肺癌更快转移，而且加快转移性病灶的进一步发展。因此，Treg细胞是重要的免疫逃逸细胞，与肺癌的进展和复发转移密切相关。

本研究中，治疗组患者Treg细胞水平的变化表明扶正祛邪方的应用可有效减少肺腺癌患者外周血Treg细胞的数量，使其接近健康人群水平，改善患者术后免疫抑制的状态。这可能是扶正祛邪方干预术后复发转移的另一重要机制。

4 讨论

对于早期肺腺癌术后的防复发转移，现代医学尚缺乏有效的应对策略。李雁教授发皇古义，融会新知，将早期肺腺癌术后患者的病机特点归纳为“正虚邪伏”，并确立了扶正祛邪的治疗大法，以扶正祛邪方益气养阴，清热解毒，化痰散结。本研究证实了扶正祛邪方在提高患者生活质量，预防术后复发转移方面存在一定的优势。

此外，本次研究还揭示了扶正祛邪方可有效减少肿瘤相关促炎因子的数量，降低免疫逃逸相关Treg细胞水平，通过调节免疫紊乱，使之趋于平衡稳定，从而使机体发挥正常抗肿瘤免疫。上述过程可能是扶正祛邪方干预术后复发转移的重要机制，这与《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的治疗理念是相契合的。

本研究亦存在一些不足，如纳入病例较少，随访时间短致截尾数据较多，无法完成无病生存期的统计，Treg细胞缺少对照组数据作对比等。今后，笔者将开展大样本、多中心的随机对照临床试验，以期客观、科学地评价扶正祛邪方的疗效，为临床实践提供更为有力的依据。