院方篡改病历，法律零容忍

杨学友

手术失败，电子病历不真实

2017年3月28日，许红霞在工作中摔伤，后经某市第二人民医院诊断为半月板损伤、前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。许红霞于同年4月24日到该市第三医院住院手术治疗39天。其入院和术前诊断均为左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。手术知情同意书落款时间为2017年5月1日，手术时间为2017年5月2日。许红霞出院后病情并未见明显好转，在主治医生的建议下又经96天康复住院治疗，但病情仍没有明显改善。后许红霞去该市医科大学附属第一医院进一步诊断检查，检查结果为左侧半月板全部切除、韧带重建失败。许红霞开始怀疑第三医院的诊断和治疗存在问题。此后，许红霞三次到北京某医院检查治疗（扣除许红霞工伤保险基金赔付部分医疗费用外），个人支付检查及治疗费14154.65元、交通费5932.2元。

鉴于第三医院的上述过错与自己所受损害的实际情况，许红霞于2018年末诉至法院，请求判令：被告第三医院赔偿其人身损害赔偿合计132238.95元。同时申请对第三医院为许红霞提供医疗服务的过程中，电子病例的形成时间、形成后是否发生修改及修改的痕迹一事进行司法鉴定。经法院依法委托，湖北某司法鉴定所出具司法鉴定意见为：术前小结、手术知情同意书、入院记录在手术开展之后有修改行为;手术记录的内容并非主刀医师所写;手术开始时间前后不一致;9条电子病例的原始发生时间有修改，其中部分记录还存在电子签名不完整，查房医师和病程记录医师不是同一人，以及在打印好的病历上手写签名的问题;纸质档手写医嘱，很多内容字迹潦草无法辨认，且与相应电子医嘱有较多的不同之处。鉴定意见结论为：某市第三医院在对许红霞提供医疗服务的过程中，电子病历的形成时间是2017年4月24日至2017年6月2日，且有较多的修改行为，该电子病历的数据库内容不真实。医院对该鉴定意见不认可，并在法院开庭前递交了鉴定人出庭质证申请书。

院方篡改病历，法律零容忍

法院开庭审理时，第三医院对案涉司法鉴定意见提出异议，认为院方有权修改病历，没有按时完成病历书写不属于篡改及伪造病历范畴。最高法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果;制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”可见，并非所有改变病历资料内容的行为均应认定为 “伪造、篡改病历资料”，但改变病历资料内容，致使侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的，则应当推定为存在过错。第三医院认为，修改完善患者部分病历内容不为法律所禁止，不影响对病历资料真实性的认定，也不属于“致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定”的情形。第三医院还当庭申请了医疗过错因果关系及过错原因力鉴定申请。

法院审理后认为，案涉司法鉴定意见书系双方当事人协商一致选择由法院依法委托、并由具有相应鉴定资质的鉴定机构依照法定程序出具，鉴定人亦出庭接受了双方当事人质询，故案涉司法鉴定意见合法有效。根据司法鉴定意见，被告在手术开展之后修改了术前小结、手术知情同意书、入院记录，被告修改了9条电子病例记录的原始发生时间，前述行为致使电子病历无法客观真实地记录、反映原告在被告处接受诊断、治疗的事实。尤其是关于被告对原告“半月板损伤”的诊断，鉴定意见指出被告是在手术进行过程中才临时诊断患者的左膝半月板有损伤并实施了半月板切除手术，切除之后就对5月2日之前的部分电子病历内容做了相应的修改，并且在手术完成1个月之后，由手术的助手把这条临时补充诊断（左膝半月板损伤）写到病历当中，同时把补充诊断的时间修改到2017年5月2日。被告前述修改电子病历的行为，改变了原告左膝半月板伤情的诊断时间，将被告术中临时诊断变成术前诊断，影响了医疗行为与损害后果之间因果关系的认定，并不属于前述《会议纪要》中规定的错别字、未按病历规范格式书写等形式上的瑕疵。据此，应当认定被告对原告之损害后果具有完全过错，被告应当承担全部的侵权责任。因本案适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，法院认定被告具有全部过错，无须另行对前述事项进行司法鉴定。法院在确认原告的各项实际损失数额后，遂判决：一、被告某市第三医院自判决发生法律效力之日起十日内给付原告许红霞医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿及餐饮费、复印费用、鉴定费用合计95705.65元。案件受理费2945元（原告已预付），由原告负担445元，被告负担2500元。

推定过错担全责

第三医院不服提起上诉，其主要理由为：一审法院没有查清本案事实，存在事实认定错误和遗漏重要事实。一审法院认定被上诉人在该市医科大学附属第一医院诊断结果为左侧半月板全部切除，韧带重建失败与事实不符。真实的初步诊断检查结果中没有半月板全部切除的结论。只有韧带重建术后失效的结论，而不是失败。一审法院适用法律错误。一审法院未查明上诉人的医疗行为导致被上诉人遭受何种损害，在损害不确定的情况下，显然不适用侵权责任法第五十八条，推定上诉人有过错。被上诉人即便有损害，也必须是因《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形之一。一审法院仅凭一纸鉴定、不顾案件事实，認定上诉人对被上诉人的损害具有完全过错，缺乏法律依据。

二审法院审理认为：关于上诉人主张一审没有查明上诉人是否对被上诉人造成损害，根据一审查明的事实及卷宗材料，许红霞的术前诊断为：左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。根据本院补充查明的事实，许术后2017年9月1日在市医科大学附属第一医院检查，提示：1.左膝关节术后改变，内侧半月板后角撕裂，外侧半月板前角形态不规整，后角显示不清，左膝关节前交叉韧带显示不清;2.左膝关节退行性变，左膝关节腔及髌上囊内积液，左胫骨近端内前方皮下软组织损伤;3.左距腓前韧带损伤;4.左踝关节周围软组织肿胀，关节腔少量积液。2018年6月28日，许红霞至北京某医院检查，诊断显示：左膝前交叉韧带再断裂。从以上证据材料可知，医院所做手术失效，需进行翻修手术，可以证明有损害后果发生。上诉人的此项上诉意见本院不予采纳。

上訴人申请对诊疗行为有无过错，治疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小鉴定，一审法院未予同意，因一审系适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，认定上诉人具有全部过错，故无须另行对前述事项进行司法鉴定，一审法院驳回上诉人的此项申请并无不当，本院对此项上诉意见不予采纳。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。2020年7月14日，二审法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

编辑：薛华  icexue0321@163.com

法官点评

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。本案司法鉴定意见已确定医院所保管的许红霞病历资料在形成过程中有较多的修改行为，电子病历的数据库不真实，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，法院推定为医院具有过错是正确的。医院认为病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵，与本案事实不符。而且，医院对许红霞术前诊断为：左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤，而根据许红霞术后2017年9月1日在该市附属第一医院检查结果提示：左膝关节术后改变，内侧半月板后角撕裂;许红霞于2018年6月28日在北京某医院检查，诊断显示：左膝前交叉韧带再断裂。可见医院所做手术失效，需进行翻修手术，可以证明许红霞有损害后果发生。医院为掩盖手术失败的过错而修改病历，构成篡改病历资料，适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，推定医院承担全责。