飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术与全飞秒激光小切口角膜基质内透镜取出术对屈光不正患者眼表的影响△

孙广莉 韩文杰 刘方 苏刚

角膜屈光手术自20世纪问世以来备受人们关注，从放射状角膜切开术、准分子激光角膜切削术等一直更新至准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术和飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)。这些手术方式都有可能引起并发症，干眼是角膜屈光术后最为常见的并发症。角膜屈光术后患者出现干眼，将使患者的手术体验感变差，轻者影响患者的日常生活与学习，重者会对患者的身心造成严重影响，甚至需要终身药物辅助治疗。因此预防和及时发现角膜屈光术后干眼则显得尤为重要。本研究对63例分别接受FS-LASIK和全飞秒激光小切口角膜基质内透镜取出术 (SMILE)的屈光不正患者进行临床观察，收集相关资料，比较两种手术方式对患者眼表的影响，为早期发现及治疗角膜屈光手术后干眼提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2018年 1月至 2019年 6月于郑州大学第一附属医院行角膜屈光手术且符合纳入标准的63例(126眼)屈光不正患者进行观察。根据患者接受的手术方式不同分为两组，FS-LASIK组 31 例(62 眼)，SMILE组 32 例(64 眼)，术后随访 6个月，观察并收集数据。观察指标包括：眼表疾病指数 (OSDI)量表评分、角膜荧光素染色评分、泪河高度(TMH)、非侵入式泪膜破裂时间(NIKBUT)、脂质层厚度、睑板腺功能评估得分、眼红指数(HI)。本研究通过了郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 患者纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准(1)年龄≥18岁，双眼屈光力近两年基本稳定(每年变化≤0.50 D)，眼部参数符合手术要求，既往无眼部疾病及眼部手术史，无眼前节及后节病变，了解手术的目的及限制性且自愿接受手术；(2)术前无干眼症状且 OSDI评分<12 分；(3)主觉验光球镜度<-8.00 D、柱镜度<-3.00 D，术前双眼最佳矫正视力(BCVA)均可达 1.0；(4)停戴角膜接触镜，软性角膜接触镜停戴>1 周，硬性角膜接触镜停戴>1 个月。

1.2.2 排除标准(1)眼部参数不符合手术规定，眼部有影响视功能的前、后节病变；(2)眼部有活动性炎性病变；(3)术前已存在干眼症状或体征，无明显症状或体征，但OSDI评分>12 分；(4)患有精神疾病或不能配合手术的患者；(5)患有全身性疾病不能耐受手术者，如自身免疫性疾病(类风湿性关节炎、甲亢等)，患有不利于手术创口愈合的其他疾病者；(6)处于妊娠期或哺乳期的女性，女性患者应避开月经期；(7)因自身原因导致术后随访提前终止或失联的患者。

1.3 方法全部受检者按顺序进行检查，检查项目包括：OSDI评分、裂隙灯检查、角膜地形图检查、角膜荧光素染色、眼表综合分析仪、眼底检查等。

1.3.1 OSDI评分请患者认真阅读调查问卷内容并结合自身情况如实回答OSDI问卷，收集整理报告，统一核对分数并记录。

1.3.2 裂隙灯显微镜检查在裂隙灯显微镜(日本 TOPCON 公司生产)下检查患者眼睑有无畸形、缺损、瘢痕、闭合不全以及上睑下垂等；检查患者结膜有无充血、异常分泌物，睑板腺开口有无阻塞，睑板腺有无迂曲缺失，角膜有无水肿、溃疡及炎症等；观察患者前房、虹膜、瞳孔、晶状体等的情况。

1.3.3 角膜地形图检查采用角膜地形图仪(意大利天狼星三维断层角膜地形图CSO SIRIUS)采集患者角膜前、后表面信息，包括角膜曲率、高度、厚度等，排除疑似圆锥角膜或圆锥角膜患者。

1.3.4 角膜荧光素染色评分使用荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新科技开发有限公司)进行检测，在试纸条上滴一滴生理盐水，嘱患者向上看，将试纸条置于患者下睑结膜穹隆内，嘱患者眨眼数次，并在 30 s 内尽快完成检查。角膜荧光素染色评分采用12 分法，将角膜分为 4个象限，每个象限为 0～3 分，无染色为 0 分，1～30 个点状着色为 1 分，大于30 个点状着色但染色未融合为2分，出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等为 3分;4 个象限所得评分相加为角膜荧光素染色评分。

1.3.5 眼表综合分析仪检查采用德国Oculus Keratograph生产的眼表综合分析仪对患者进行检查，观察泪河连续性并测量TMH，测量患者NIKBUT、脂质层厚度、HI，计算睑板腺功能评估得分。

1.3.6 眼底检查使用复方托吡卡胺滴眼液(兴齐制药)充分散瞳后，采用全视网膜镜详细检查患者眼底有无裂孔以及增生性等眼底病变。使用 200°超广角眼底照相机(英国 Opto 公司生产)行眼底照相。

1.4 统计学分析所有数据采用 SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示。采用重复测量方差分析比较两组患者 OSDI 评分、角膜荧光素染色评分、TMH、NIKBUT、脂质层厚度、HI、睑板腺功能评估得分的差异。符合正态分布或近似正态分布的数据组间采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验。对于不符合正态分布的数据组间和组内比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后不同时间OSDI评分两组患者术前OSDI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。FS-LASIK组患者术后1 周、1 个月、6 个月OSDI评分均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；在术后1 周时 OSDI 评分增加最明显。SMILE组患者术后 1 周、1 个月OSDI评分均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后 6 个月时与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。FS-LASIK组和SMILE组 OSDI评分，组间整体差异有统计学意义(F=5.734，P=0.014)，不同手术方式与时间存在交互作用(F交互=6.156，P交互<0.001)。两组患者术后1 周、1 个月、6 个月OSDI 评分相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，FS-LASIK组OSDI评分均高于SMILE组(见表1)。

表1 两组患者术前及术后不同时间OSDI评分

2.2 两组患者术前及术后不同时间角膜荧光素染色评分两组患者术前及术后1 周、1 个月、6 个月角膜荧光素染色评分相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组患者术后 1 周角膜荧光素染色评分均较术前提高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后 1 个月、6 个月与术前相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表 2)。

表2 两组患者术前及术后不同时间角膜荧光素染色评分

2.3 两组患者术前及术后不同时间 TMH两组患者术前及术后1 周、1 个月、6 个月TMH评分相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。FS-LASIK组患者术后 1周、1 个月、6 个月TMH与术前相比均减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，且在术后 1 周减小最为显著。SMILE组患者术后 1周、1 个月TMH亦均较术前减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后 6 个月与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

表3 两组患者术前及术后不同时间 TMH

2.4 两组患者术前及术后不同时间 NIKBUT两组患者术前NIKBUT相比，差异无统计学意义(P>0.05)。FS-LASIK组患者术后 1周、1 个月、6 个月NIKBUT与术前相比均减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，且在术后 1 周减小最为显著。SMILE组患者术后 1周、1 个月、6 个月NIKBUT与术前相比均减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两组患者术后1 周、1 个月、6 个月NIKBUT相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，FS-LASIK组均小于SMILE组(见表 4)。

表4 两组患者术前及术后不同时间 NIKBUT

2.5 两组患者术前及术后不同时间脂质层厚度两组患者术前及术后1 周、1 个月、6 个月脂质层厚度相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。FS-LASIK 组患者术后 1 周、1 个月、6 个月脂质层厚度均较术前减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。SMILE组患者术后 1 周、1 个月脂质层厚度亦均较术前减小，差异均有统计学意(均为P<0.05);术后6个月与术前相比,差异无统计学意义(P>0.05)(见表 5)。

表5 两组患者术前及术后不同时间脂质层厚度

2.6 两组患者术前及术后不同时间睑板腺功能评估得分两组患者术前及术后1 周、1 个月、6 个月睑板腺功能评估得分相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组患者术后 1 周、1 个月、6 个月睑板腺功能评估得分与术前相比，差异亦均无统计学意义(均为P>0.05)(见表 6)。

表6 两组患者术前及术后不同时间睑板腺功能评估得分

2.7 两组患者术前及术后不同时间HI两组患者术前及术后1 个月、6 个月HI相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组患者术后 1 周HI 相比，差异有统计学意义(P<0.05)，FS-LASIK组高于SMILE组。FS-LASIK组和SMILE组患者术后 1周HI与术前相比均升高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表 7)。

表7 两组患者术前及术后不同时间HI

3 讨论

干眼是以泪膜稳定性失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，主要病理生理机制有泪膜不稳定、眼表炎症与损伤、泪液渗透性升高以及神经感觉异常等。随着人们用眼习惯的改变，干眼已经成为除屈光不正外最常见的眼科疾病，我国干眼患病率也逐年上升[1]。飞秒激光是一种脉冲宽度为飞秒量级的近红外激光，飞秒激光脉冲时间短且聚焦强度大，现常用于眼科领域。近几十年来角膜屈光手术得到了迅猛发展，技术日趋成熟，很多人选择用手术来解决屈光不正的问题。然而，部分患者在接受屈光手术后会出现一些并发症，其中最为常见的并发症为干眼。研究表明 LASIK 术后半年出现干眼的概率为20%～40%，SMILE 术后半年出现干眼的概率约为 40%[2-3]。角膜屈光术后干眼不仅影响视觉质量且增加了患者不适感[4-6]。本研究对 63 例分别接受了FS-LASIK和SMILE的患者进行临床研究，观察不同手术方式对患者眼表的影响，为术后及时发现和治疗干眼提供临床依据。

本研究采用国际通用的OSDI 问卷对患者进行调查，结果显示FS-LASIK 组患者术后 1 周、1 个月、6 个月的 OSDI 评分均较术前增加，在术后 1 周时 OSDI评分增加最明显，说明术后患者的干眼症状较明显。He等[7]研究表明在FS-LASIK 术后 6 个月时 患者OSDI评分较术前仍提高，干眼症状可能需要更长的时间恢复；另有Li等[8]研究发现，FS-LASIK 术后 6 个月时患者OSDI评分基本恢复到术前水平。本研究SMILE 组患者术后1 周、1 个月OSDI评分较术前增加，而术后 6 个月时 OSDI 评分基本恢复到术前水平，患者的主观症状与术前相比无明显改变。这可能与 SMILE 无需制作角膜瓣，可以减轻对角膜神经的损伤，从而降低对泪膜稳定性的影响有关，所以术后眼表恢复更快，干眼的症状也更轻[9-10]。虽然与FS-LASIK相比，SMILE 在减轻角膜损伤、维持泪膜稳定性方面更具优势，但其长期临床效果仍需进一步观察和研究。

角膜荧光素染色是检查角结膜上皮完整性的常用方法，荧光素可以渗透至角膜细胞间隙，主要用于评价角膜上皮的屏障功能。本研究结果显示,术前两组角膜荧光素染色评分无明显差异，在术后1周时 FS-LASIK 组和 SMILE 组的角膜荧光素染色评分均较术前增加，但术后 1 个月、6 个月与术前相比差异不明显，这与Li等[8]的研究结果相似。另有研究[11-12]认为 FS-LASIK 术后 1 周、1 个月角膜荧光素染色评分较术前提高，于术后3 个月时恢复至术前水平；这表明角膜屈光手术有可能会损伤角膜神经，致使角膜缺失营养，从而影响了角膜上皮的修复。

本研究两组患者术后 1周、1 个月TMH均较术前减小，FS-LASIK 组在术后 1 周减小最为显著，说明术后早期两种手术对患者TMH 的影响都很明显。SMILE 组在术后 6 个月时与术前相比差异无统计学意义，说明 SMILE 术后随着角膜恢复，TMH 也逐渐恢复正常。Kaufman等[13]研究发现，角膜屈光手术需要制作角膜瓣并对角膜进行激光切削，这会导致角膜神经受损，进一步引起干眼发生。神经损伤使角膜-三叉神经-脑干-面神经-泪腺反射弧中断，泪腺分泌泪液减少，因此反映泪液分泌的指标 TMH 也相应地降低[13-17]。

稳定的泪膜可以对眼表起到保护和润滑作用，并对进入视觉系统的光线所需的折射面至关重要[18]。本次检查采用非侵入性的方法测定泪膜破裂时间，重复性、客观性均较传统方法好[19]。研究发现，角膜屈光手术导致的角膜神经损伤会引起泪膜不稳定，大多数患者泪液分泌在术后数月至数年恢复到术前水平[20]。本研究发现，FS-LASIK组和 SMILE组患者术后 1周、1 个月、6 个月NIKBUT与术前相比均减小,FS-LASIK组在术后 1周下降最为显著，这表明由于手术损伤了角膜神经，会使得泪膜不稳定，泪膜破裂时间减小。

本研究FS-LASIK组患者术后 1 周、1 个月、6 个月脂质层厚度均较术前减小；两组患者术后 1 周、1个月、6 个月睑板腺功能评估得分与术前差异不大。然而，Jung等[21]研究表明 LASIK术后睑板腺发生功能缺失，导致患者在接受手术后出现了持续的干眼症状，但术后多久出现睑板腺功能缺失并未进行详述。这可能与该研究随访时间较短，患者还未出现明显的睑板腺功能缺失有关。

结膜充血程度是反映眼表炎症的常用指标，也可用于干眼的诊断。角膜神经损伤使泪腺分泌泪液减少，可能引起水液缺乏型干眼。结膜充血是水液缺乏型干眼的常见临床症状，干眼的结膜炎症是非感染性的免疫相关炎症，长期不愈时会增加泪膜渗透压的改变及结膜上皮损害，进一步加重干眼的症状。本研究两组患者HI 在术后 1 周时均较术前升高。但两组患者术后 1 个月、6 个月时的 HI 与术前相比均无明显变化，说明两组屈光手术后的结膜充血是暂时的。

综上所述，两种角膜屈光手术均会对眼表产生影响，患者可出现干眼症状；与 FS-LASIK 组相比，SMILE 组患者在术后6个月干眼症状更少，且术后恢复更快。