视网膜中央动脉阻塞眼脉络膜结构相关参数的改变△

赵露 王康 王薇 王艳玲

视网膜中央动脉阻塞(CRAO)是眼科最常见的急性眼部缺血性疾病，通常会造成严重视力损害，约92%的患者视力仅为数指或更低[1-4]。荧光素眼底血管造影是诊断CRAO的金标准[4-5]，但此检查有创并且对荧光素造影剂过敏的患者不适用。随着频域光学相干断层扫描(SD-OCT)技术及增强深度成像(EDI)技术的不断发展，目前临床医师可以对视网膜脉络膜横断面进行扫描并开展定量测量。这些眼底检查过程无创、快捷、可重复性高，具有广阔的临床应用前景。目前，越来越多的研究证实黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)及脉络膜血管指数(choroidal vascularity index,CVI)对诊断多种眼科疾病及全身性疾病具有重要的价值[6-8]。本研究采用SD-OCT的EDI技术分析CRAO眼各项脉络膜结构相关参数的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性研究。收集2018年10月至2019年12月在首都医科大学附属北京友谊医院眼科确诊为CRAO的21例患者临床资料，其中男11例、女10例，年龄(66.38±7.32)岁，病程2～10(5.0±2.7)d；合并高血压17例，高血脂7例，糖尿病6例，脑梗死5例，冠心病5例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：经荧光素眼底血管造影检查显示，存在视网膜中央动脉充盈显著迟缓，结合临床表现及体征确诊的CRAO患者。排除标准：(1)合并眼前节病变或屈光介质混浊影响眼底检查，如严重白内障、角膜病变等；(2)合并眼部活动性炎症或感染，如葡萄膜炎；(3)患有青光眼；(4)患有病理性近视；(5)合并视网膜病变，如糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、视网膜色素变性；(6)合并视神经病变，如视神经炎、前部缺血性视神经病变；(7)有视网膜手术史、激光治疗史。入选本研究的所有患者均知情并签署知情同意书，本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准 。

1.3 检查及测量方法

1.3.1 眼部检查入组患者均行双眼最佳矫正视力、裂隙灯、非接触眼压、间接检眼镜、SD-OCT检查。使用德国Heidelberg公司SD-OCT仪，采用EDI技术以黄斑中心凹为中心进行扫描。SD-OCT检查均由同一名经验丰富的技师完成。

1.3.2 各项脉络膜结构相关参数测量方法选取21例CRVO患者的患眼及对侧健眼各项脉络膜结构相关参数测量结果进行分析，包括脉络膜总面积(total choroidal area,TCA)、脉络膜血管面积(luminal area,LA)、CVI以及SFCT。测量由同一名视网膜病专家在不知道患者信息情况下完成，每眼测量3次取平均值。利用Image J软件选取SD-OCT图像黄斑中心凹下1500 μm(黄斑中心凹鼻颞侧各750 μm)的脉络膜范围进行测量(见图1)。软件自动测量可获得所选范围TCA、LA。通过计算获得CVI，CVI=(LA/TCA)×100%。应用SD-OCT仪自带测量工具，手工测量SFCT。SFCT定义为Bruch膜强反射带至巩膜内表面强反射带之间的垂直距离。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，采用配对t检验比较CRAO眼和对侧健眼SFCT、TCA、LA、CVI的差异。检验水准：α=0.05。

2 结果

21眼CRAO眼与对侧健眼相比，SFCT变薄，TCA、LA、CVI下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表1)。

表1 CRAO患眼和对侧健眼脉络膜结构相关参数比较

3 讨论

脉络膜是眼球的独特组织，它富含大量血管，对眼球结构和功能具有重要的作用。眼部疾病尤其是视网膜疾病，患者往往在早期就会出现脉络膜结构和形态的改变。因此，研究脉络膜结构可以更好地了解视网膜疾病的发病机制以及进展情况[9]。视网膜具有双重血液供应，视网膜内层供血来源于视网膜中央动脉系统，视网膜外层供血来源于脉络膜血管。脉络膜血流异常会导致视网膜光感受器功能障碍和光感受器死亡，因此脉络膜组织在结构和功能上的完整性对视网膜功能至关重要[10]。既往文献报道，CRAO导致视力下降的主要原因是视网膜内层细胞死亡较多，而外层细胞死亡相对较少[11]。近年来研究发现，在CRAO患者亦存在视网膜外层结构的变化及脉络膜血流的改变[12-13]。随着眼科影像技术的发展与进步，尤其是SD-OCT的EDI成像技术的出现，使清晰再现脉络膜结构成为可能。通过图像处理软件，能对脉络膜相关指标进行精确测量。本研究采用SD-OCT的EDI技术观察测量了CRAO患者患眼和对侧健眼脉络膜形态结构改变，为我们进一步认识该病的病理生理提供理论依据。

SFCT是定量观察脉络膜结构最常用的指标，在临床中广泛应用于多种眼科疾病的诊断与监测[7]。研究发现,完全型CRAO患眼SFCT较对侧健眼明显变薄，次全及不完全CRAO患眼差异则不明显[5，13]。本研究未将CRAO进行具体的分型比较，结果同样显示患眼SFCT较对侧健眼明显变薄。我们推测其可能原因与本研究样本量较少，以及脉络膜厚度测量的影响因素较多有关。

随着OCT及其图像处理技术的发展，CVI成为一种新的脉络膜生物学指标。它通过测量脉络膜血管管腔和基质成分的比例，来量化分析脉络膜血管系统。大量文献报道[8-9]，与脉络膜厚度相比，CVI的变异性小，影响其结果的生理因素较少，被认为是评价脉络膜血管变化相对稳定的参数。国内学者采用血管造影光学相干断层扫描观察了CRAO患者脉络膜血流，结果证实绝大多数患者的脉络膜血流减少[12]。本研究结果显示，CRAO眼CVI明显低于对侧健眼，且差异具有统计学意义。提示CRAO眼脉络膜血管管腔面积变小，血流减少，这与以往的研究结果一致[12]。Agrawal等[14]研究发现,在多元回归模型中，SFCT是与CVI相关的唯一因素，仅SFCT增厚与CVI增高显著相关。本研究结果显示,CRAO眼SFCT变薄，同时CVI明显降低，符合上述报道的规律。脉络膜厚度与脉络膜血流密切相关，脉络膜厚度与血流量呈正相关，脉络膜血流量增加时脉络膜增厚，脉络膜缺血时脉络膜变薄[13，15]。CVI降低可能是视网膜黄斑病变(如老年性黄斑变性、糖尿病)患者脉络膜缺血的一个指标特征[16-17]。因此，本研究结果显示的CRAO眼SFCT变薄、CVI减低均提示CRAO存在脉络膜缺血。

综上所述，本研究初步观察了CRAO眼脉络膜形态结构的改变，SFCT变薄，CVI减小，提示CRAO发生时除存在视网膜缺血外还伴有脉络膜供血不足。