血液灌流联合大剂量骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效分析

许伟华，黄晓杰

（康美医院肾内科 广东 普宁 515300）

近年来，由于多种因素的交互作用，导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）具有较高的发病率，严重影响患者健康及生命安全。该病属于慢性肾脏病（CKD）患者十分常见且十分严重的并发症类型，如果没有得到及时有效的干预，将随着慢性肾脏病的继续进展加重，严重影响患者预后[1-2]。目前条件下，医学科学技术不断进步，随着肾脏替代治疗方法的深入普及，加之血液透析治疗技术的进一步完善，维持性血液透析（MHD）可以有效延长慢性肾脏病患者的生存期。但临床研究结果同时显示[3]，应用该方法实施治疗，其并发症发生率相对较高。骨化三醇是针对甲状旁腺功能亢进患者实施治疗的重要手段，但该方式将导致患者血清钙（Ca2+）及磷（P3-）指标异常上升，十分容易导致异位钙化尤其是心血管钙化，进而增加患者的病死率[4-5]。采取有效方式针对该类患者实施治疗，具有重要的现实意义[6]。我院积极开展该项研究，探索分析针对接受维持性血液透析（MHD）治疗继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者实施血液灌流联合大剂量骨化三醇冲击治疗的方法及效果，取得了有价值的经验。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入对象为2019 年3 月—2020 年12 月我院收治的接受MHD 治疗SHPT 患者，共计64 例。含男37 例、女27 例；年龄35 ～74 岁，平均（49.5±8.5）岁。在原发疾病方面：含慢性肾小球肾炎32 例、DN16 例、高血压肾损伤12 例、多囊肾2 例、梗阻性肾病2 例。所有研究对象透析龄均为6 个月及以上，其血清全段甲状旁腺激素（iPTH）均超过300 pg/mL，在接受本研究前4 周均未接受骨化三醇冲击治疗。已对并发严重感染、严重心血管疾病以及恶性肿瘤患者予以排除，同时排除原发性甲状旁腺功能亢进以及肝脏疾病患者。经征得患者及其监护人同意，予以随机分组，各32 例。两组患者上述各方面一般资料数据比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

两组研究对象均选用我院自备的贝朗血液透析机实施透析治疗。均应用低分子肝素钠进行抗凝，透析液Ca 离子浓度调整为1.5 mmol/L，透析液流量调整为500 mL/min。①对照组研究对象每周透析3 次，每次持续4h。②研究组患者每周血液透析2 次，每次持续4h。血流量调整为200 ～280 mL/min，每周联合实施血液灌流1 次。将血液灌流器按照操作规范化要求串联于透析器之前，治疗2 h后取下继续实施血液透析2h。灌流器预冲操作为：先应用比例为5%葡萄糖注射液500 mL，以100 mL/min 流量速率进行预冲，然后以比例为3%的肝素生理盐水3000 mL 实施冲洗，并有效排除气泡，最后应用比例为20%的肝素生理盐水500 mL 完成闭路循环20 min。在实施上述治疗方案的同时，两组患者均予以骨化三醇大剂量冲击治疗，针对iPTH 指标为300 ～500 pg/mL 患者，予以口服每次1 ～2 μg，每周2 次；针对iPTH 指标为500 ～1000 pg/mL患者，予以口服每次2 ～4 μg，每周2 次；针对iPTH＞1000 pg/mL 患者，予以口服每次4 ～6 μg，每周2 次。选择于透析治疗当晚口服，同时采取有效措施限制患的钙磷摄入量，并严格参照患的血清iPTH、Ca2+、P3-水平指标适当调整骨化三醇的使用剂量。将iPTH ＜300 pg/mL 作为干预目标，如果患者实现该剂量范围，则予以减少骨化三醇剂量25%～50%。

1.3 观察指标

①治疗前后相关血清指标情况。分别于治疗前及治疗4、8、12 周，检测血清钙（Ca2+）、血清磷（P3-）、钙磷乘积（Ca×P）及全段甲状旁腺激素（iPTH）浓度。iPTH 应用免疫化学发光法检测，血清Ca2+、P3-应用化学法检测。②不良反应情况。主要为皮肤瘙痒、骨痛、肌无力等[7-8]。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量和计数资料以（±s）及（%）表示，分别采用t和χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后血iPTH、Ca2+、P3-、Ca×P 指标变化情况比较

研究组血清P3-治疗4 周和12 周后显著低于对照组（P＜0.05），对照组治疗前后无显著变化（P＞0.05）；两组血清Ca2+治疗4 周明显上升（P＜0.05），至12 周研究组显著低于对照组（P＜0.05）；研究组治疗8 周后钙磷乘积显著下降（P＜0.05），对照组无显著变化（P＞0.05）；研究组治疗4 周后血清iPTH 显著下降（P＜0.05），对照组治疗8 周开始下降（P＜0.05），治疗4 周后研究组显著性低于同期对照组（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组治疗前后血Ca2+、P3-指标变化情况比较（± s，mmol/L）

表1 两组治疗前后血Ca2+、P3-指标变化情况比较（± s，mmol/L）

组别 例数 Ca2+治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周研究组 32 2.02±0.13 2.18±0.12 2.27±0.13 2.34±0.09对照组 32 2.03±0.12 2.19±0.08 2.28±0.08 2.41±0.11 t 0.9238 0.8234 0.6278 2.8000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 P3-组别 例数治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周研究组 32 2.17±0.44 2.07±0.38 1.78±0.34 1.48±0.23对照组 32 1.99±0.45 1.87±0.36 1.78±0.36 1.77±0.33 t 1.6173 2.1505 0.0000 4.0788 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组治疗前后血iPTH、Ca×P 指标变化情况比较（± s）

表2 两组治疗前后血iPTH、Ca×P 指标变化情况比较（± s）

Ca×P/mg2/dl2治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周研究组 32 4.35±0.87 4.28±0.79 3.38±0.54 3.46±0.54对照组 32 4.04±0.89 4.07±0.79 4.04±0.75 4.27±0.83 t 0.6723 0.6237 3.6273 3.6235 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数组别 例数 iPTH/pg/mL治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周研究组 32 711.44±376.95 546.06±332.62 458.25±280.76 364.55±212.75对照组 32 748.08±356.12 712.42±343.05 549.28±257.66 473.92±236.36 t 1.7723 12.623 16.275 18.683 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组不良反应情况比较

接受治疗过程中及治疗后，两组不良反应发生率无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应情况比较[n（%）]

3.讨论

骨化三醇属于治疗SHPT 重要药物，该药物可以有效抑制PTH 合成和分泌、促进小肠对钙吸收、提升甲状旁腺细胞维生素D 受体的表达[9]。尤其是积极实施大剂量冲击治疗能够使1,25-（OH）D3 于血浆中浓度大于生理浓度，实现甲状旁腺对1,25-（OH）D3 摄取，进而抑制甲状旁腺细胞增生，纠正SHPT 低钙、高磷血症并降低PTH，改善症状表现。但该治疗方式将造成高钙以及高磷血症，提升心血管钙化风险[10]。本研究中，两组患者实施治疗后，其血iAPTH 均低于治疗前，而研究组第4 周就产生下降，对照组第8 周才下降，这和血液灌流能够吸附中大分子毒素，快速有效清除PTH 有关[11]。研究结果中，血P3-在研究组中第4 周始有下降趋势，第8 周明显下降，钙磷乘积也下降，而对照组下降不明显，这或许与骨化三醇促进磷在肠道的吸收，至使血P3-下降不明显有关。结果显示，两组均有血Ca2+升高，而研究组不明显，这可能与研究组血P T H 早期下降减少了骨化三醇用量从而减少了肠道钙的吸收有关。而对照组明显升高。这表明单纯骨化三醇冲击治疗高钙以及高磷风险也增加[12-13]。在实施治疗过程中，要注意以下几点：（1）尽管骨化三醇联合血液灌流可以产生较快而长期的效果，但还是存在部分患者血iPTH 虽下降但不达标，成为难治性SHPT，必要条件下需要实施外科手术治疗。（2）骨化三醇冲击治疗适用于透析后当日实施，并防止使用含钙的磷结合剂，严格控制磷的摄入，以控制肠道钙、磷吸收。（3）要高度重视监测血Ca2+、P3-指标变化情况[15-16]。