创伤骨科手术创口感染的危险因素分析

潘志高，颜宁钟（通讯作者）

（1 南宁市第十人民医院 广西 南宁 530100)

（2 广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 530200）

随着社会持续快速发展，由道路交通伤、高处坠落伤、机械碾压毁损伤等引起的高能损伤不断增多，急性创伤常常出现剧烈疼痛、出血、休克、骨折、神经血管破损、组织结构毁损，此类创伤绝大多数需要手术干预治疗[1]。由于发病急骤，病情危重，如未能及时有效诊断及手术处理，对病人的生命健康及质量极易产生严重影响，甚至造成灾难性后果。病人常为多发性创伤，此类创伤患者在接受急诊手术后伤口易出现感染。本研究拟对72 例骨创伤病人在急诊手术后发生伤口感染的原因进行具体分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月—2019 年7 月在南宁市第十人民医院行创伤急诊骨科手术治疗的72 例患者作为研究对象，其中男38例，女34例，年龄18 ～65 岁，平均（46.3±7.2）岁。

1.2 纳入标准

①年龄18 ～65 岁；②患者在急诊科和创伤骨科行急诊手术；③所有患者均表现为手术切口红肿热痛，且疼痛呈进行性加重，部分患者手术切口渗出脓性分泌物；④细菌培养均为阳性并明确感染致病菌；⑤所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①存在致命伤或伴有休克的危重患者；②具有急性传染性疾病的患者；③具有活动性感染的患者。

所有实行急诊创伤手术患者的病史和体格检查特点均符合《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中的诊断标准[2]。

1.4 观察指标

详细分析该72 例患者的病历资料，并重点记录以下5 个方面：①创伤时间窗：从患者受伤到接受急诊手术的时间；②切口类型：分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类切口；③术中情况：术中出血量、急诊手术持续时间；④切口出现感染情况：术后伤口感染发生的时间、感染部位、治疗过程、治疗药物、转归情况；⑤医务人员的灭菌消毒意识、治疗环境的空气指数、手术器械的消毒、创口的消毒程度。

1.5 统计学分析

采用统计学软件S P S S 22.0 对结果进行处理。将72 例患者资料分析所得数据采用Pearson 单因素分析和多元Logistic回归分析，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 Pearson 单因素分析

创伤手术后伤口感染相关的因素包括：切口类型、创伤时间窗、抗生素使用情况、空气指数、消毒程度，感染组与非感染组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 创伤手术后伤口感染的相关因素对比分析

2.2 多元 Logistic 回归分析

将上述5 个重要的感染危险因素分别代入到多元Logistic 回归分析的模型中，研究并分析结果表明：切口类型、创伤时间窗、抗生素使用情况、空气指数、消毒程度是创伤手术后伤口感染的危险因素。见表2。

表2 创伤手术后伤口感染的危险因素分析

3.讨论

生活中常见的急性创伤患处中常带有泥沙碎石、金属玻璃碎片等污染物，尤其是锐器伤和压榨伤，严重者在伤口处可伴有坏死组织，包括糜烂和毁损的组织。此类伤口因创伤导致，轻者出现愈合延迟，亦可能出现明显的红肿热痛炎症反应，重者继发化脓性感染、组织修复困难，甚至脓毒血症[3]。因此，面对创伤患者，急诊手术前后如何预防伤口出现感染是一个必须重视的问题。我国多地区的创伤患者高发，尤其是生活水平较高的东北部、东南部、西南部地区，据统计每年因各种不同原因受伤需急救的患者约6200 万人次，因此而直接产生的医疗费用高达650亿元人民币[4]。从全球范围看，约90%因各种不同原因受伤需急救的创伤患者发生在中低收入的发展中国家，其中，四肢损伤在非致命性损伤中最为常见，患者多为摔倒所致[5]。有数据表明，美国一项创伤感染研究统计了数千例开放性骨折、肢体软组织损伤的伤口感染情况，统计对象中的患者均使用了抗生素进行预防性或治疗性抗感染干预，然而伤口感染率不降反升[6]。因此，创伤患者在接受急诊手术后发生伤口感染是由多方面因素造成的。

从创伤手术后发生伤口感染的易患角度上分析，首先考虑有无基础疾病，尤其是同时伴有重要脏器功能不全或衰竭的高龄患者，更容易在急诊手术后发生伤口感染，影响疾病恢复[7]。其次为患者的受伤机制、能量、机体损害程度以及异物污染程度，如高能损伤中的高处坠落伤、道路交通伤等，以及伤口处软组织糜烂、缺损、毁损等，均可提高患者术后伤口感染的几率[8]。分析本文临床数据可知，创伤伤口污染和糜烂越严重，越易感染，属于危险因素之一。切口分为Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口、Ⅲ类感染切口。本文创伤患者数据表明，在创伤时间窗6 h 内接受急诊手术且满足Ⅰ期缝合的伤口基本上愈合良好；就医时间超过6 h，尤其是炎热天气、肢端血运欠佳部位则伤口可能被污染，需考虑Ⅱ期缝合。由此可见，拖延就医时间的创伤患者更易发生伤口感染，尤其是超过6h 的患者。最后，创伤患者在医治过程中暴露的环境是否存在交叉感染危险因素，有研究表明，正在实施创伤患者急诊手术时治疗环境的空气指数和器械消毒程度较差时，尤其是群体伤在未科学隔离并暴露创面进行手术操作的情况下，更易导致伤口感染或多重感染。在实施创伤急诊手术前后，医护人员如何及时处理创面、手术中的无菌操作意识和技术以及创面护理和围手术期抗生素的使用，直接影响伤口的后期恢复，包括急诊入院时的创面初步处理，比如祛除创面污染物、冲洗创面、包扎保护避免二次污染等，以及清创手术的规范无菌操作等情况。本文临床数据结果表明抗生素不合理使用属于伤口感染的危险因素。

综合分析本组临床数据，表明不同的切口类型、创伤时间窗、抗生素使用、空气指数以及消毒程度是创伤术后伤口感染的危险因素。针对此五种危险因素进行科学的有效预防，才能降低伤口感染的几率。首先，无论是哪种切口类型，延长创伤时间窗更容易使致病菌在伤口处快速繁殖，增加伤口感染率[9]。因此，尽量缩短创伤时间窗有利于降低伤口感染几率。有文献报道，尽早使用消毒清创液和生理盐水反复冲洗患处，可提高预防伤口感染的效果[10]。因此，在接诊创伤患者时应尽快评估伤情、探查伤口、第一时间清创和保护创面，可有效降低伤口感染率。其次，术中规范的无菌操作、彻底清创、尽量减少手术持续时间，亦可降低术后伤口感染的发病率[11]。最后，对术后患者积极支持治疗，及时发现创面生长过程中出现的异常问题，比如红肿和渗液等，发现分泌物应及时送检细菌培养，根据药敏结果合理使用抗生素[12]，预防院内感染。对于伴有消耗性基础疾病的患者，极易对伤口产生愈合不良甚至感染的影响，需同时积极治疗基础病。创伤手术患者在抗生素预防感染的不合理使用通常表现为用药适应症不明确、联合用药不合理、疗程及用量不合理，入院后行急诊骨科手术的创伤患者，发生伤口感染的致病菌，以金葡菌和绿脓杆菌为主[13]，因此抗生素的选择需要指征适用、抗菌谱合理、足疗程且用法用量符合药物代谢动力学特点，有针对性的选用联合抗菌药物以覆盖抗菌谱。几乎所有创伤骨科行急诊手术的患者在术后都需要面临伤口感染的风险，发生概率普遍较其他外科择期手术高。分析本文临床数据证实，Ⅲ类切口、创伤时间窗超过6h、医务人员杀菌消毒意识低、诊疗环境空气质量差、器械消毒情况差、患者创口消毒情况差及不合理应用抗生素是发生术后感染的危险因素，急诊医师尤其是创伤骨科医师应尽早采用行之有效的控制措施，以减少术后伤口感染几率，促进患者早日康复。