自体心包主动脉瓣重建手术患者的围手术期监护效果观察

蒋人杰，朱海燕，李冠园，廖倩倩，韦艳勤

（南宁市第一人民医院胸心大血管外科 广西 南宁 530022）

主动脉瓣膜病变患者临床首选治疗为主动脉瓣置换术，存在较高的并发症风险，而自体心包主动脉瓣重建手术不仅可以保留组织的生理功能，还能降低不良事件的发生，且容易获取、无免疫原性。现选取本院2019 年6 月—2020 年6 月收治的30 例自体心包主动脉瓣重建手术患者，观察其围手术期监护效果，报道如下。

1.资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2019 年6 月—2020 年6 月间30 例主动脉瓣膜病变患者，均实施自体心包主动脉瓣重建手术，根据手术顺序平均分为两组，对照组男9 例，女6 例，年龄为41 ～74 岁，平均年龄为（59.74±6.21）岁；其中单纯主动脉瓣膜关闭不全4 例，主动脉瓣狭窄5 例，狭窄合并关闭不全4 例，其他2 例。观察组男11 例，女4 例，年龄为43 ～72 岁，平均年龄为（60.32±5.93）岁；其中单纯主动脉瓣膜关闭不全6 例，主动脉瓣狭窄3 例，狭窄合并关闭不全5 例，其他1 例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：参照ACC/AHA 发布的主动脉瓣病变诊断标准[1]：患者长时间无症状，直到瓣口面积≤1.0 cm2时属于重度狭窄，表现出呼吸困难、心绞痛、昏厥等相关症状，在夜间、劳力、端坐呼吸时出现，对患者进行超声心电图检测评估，出现瓣叶增厚、运动受限，瓣口面积指数≤1.1 cm2，最大压差≥16 mmHg。

纳入标准：①患者均符合上述症状或存在主动脉瓣反流；②患者签署知情同意书；③对外科瓣膜置换术存在禁忌症或高危患者；④心功能评级为Ⅲ～ Ⅳ级。

排除标准：①对本术式存在禁忌症的患者；②合并重度肝肾功能障碍等疾病患者；③患者依从性较差。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

主动脉瓣重建手术操作：患者取仰卧位，进行全麻插管后，于股动脉穿刺皮肤，置入造影导管，于正中开胸切开，取7 cm×7 cm 的自体心包，切开心包表面脂肪组织，应用戊二醛溶液浸泡10 min 的心包膜，同时经主动脉根部及腔静脉实施插管，建立体外循环，再切开主动脉管壁，观察病变组织，切除病变主动脉瓣叶；测量瓣叶交界直径，并根据测量大小制作相应大小的拱形心包片，利用5-0prolene 线分别缝合到对应瓣环，完成三个瓣叶重建，在主动脉壁固定后，观察瓣叶的对合情况，复温，再缝合主动脉切口。

1.2.2 围手术期护理

对照组为常规围手术期护理，主要内容包括术前给予心理支持及术式健康宣讲，术中进行体征监测与协助，术后进行并发症预防及体征监测等内容。

观察组加强围手术期监护，操作方法如下：

（1）术前护理：根据医嘱进行术前强化药物应用，控制患者的心衰症状，增强患者的手术耐受性，并增加患者的心肌能量储备。同时进行小组研讨，提出术中可能出现的突发问题并提出急救预案。患者多为老年患者，容易出现较强烈的应激反应，需要针对患者的心理及生理护理进行系统干预，主动加强患者的认知，讲解自体心包主动脉瓣重建手术的相关知识及配合，进行术前积极引导。

（2）术后护理：采用循证护理操作，查找相关科学证据，提出行之有效的优化护理措施，对患者的术后治疗、疼痛、康复教育等方面进行全面的护理。对患者的切口感染、引流管进行监测和记录；由于该术式穿刺点较多，需要加强体位护理，避免压迫、移动导致创面局部出血或血肿等。并加强对并发症的防控，该术式的解剖部位较为特殊，可能会影响房室束的正常传导，需要加强心电护理，降低恶性心律失常事件。

（3）出院指导：护理人员需要将华法林抗凝药物的用量详情告知患者病提醒患者进行定期复查。

1.3 观察指标

观察两组的手术指标以及主动瓣膜恢复情况，手术指标主要评估手术时间、ICU 监护天数，观察手术1 周后主动瓣膜恢复效率，主动瓣膜恢复采用超声心动图评估主动瓣膜环血液流速、跨瓣压的正常恢复。

护理质量评价：参照手术室护理质量评价标准[2]中的评价标准，按照权重转化为百分制计算，一级指标为结构、过程、终末，二级指标分比为结构（环境设施、知识技能、人员安排、规章制度）4 项指标，总分为27分；过程（手术配合、无菌操作、病情观察、应急处理、手术记录、心理护理、生活护理、健康教育、防护措施）9 项指标，总分为40 分；终末（感染监测、护理缺陷结果、坠床率、死亡率、专业知识掌握、满意度）6 项指标，总分为33 分，以正向评价，分数越高，护理质量越优。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件分析，描述计量资料（手术指标、恢复情况、护理质量）用（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2.结果

2.1 对比两组的手术指标

观察组的手术时间、ICU监护天数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的手术指标情况对比（± s）

表1 两组的手术指标情况对比（± s）

组别 例数 手术时间/min ICU 监护天数/d研究组 15 123.17±18.25 1.07±0.28对照组 15 159.24±21.39 1.59±0.73 t 4.280 2.576 P 0.001 0.046

2.2 对比两组术前术后主动瓣膜环血液流速、跨瓣压恢复情况

手术治疗1 周后，观察组的主动瓣膜环血液流速、跨瓣压恢复明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主动瓣膜环血液流速、跨瓣压恢复情况对比（± s）

表2 两组主动瓣膜环血液流速、跨瓣压恢复情况对比（± s）

组别 例数 主动瓣膜环血液流速/（cm·s-1） 主动瓣膜跨瓣压/mmHg术前 术后 术前 术后观察组 15 413.29±24.63 136.42±10.67 49.34±10.41 12.37±4.62对照组 15 408.64±27.36 152.38±13.24 50.23±10.16 17.54±6.28 t 0.489 3.634 0.237 2.568 P 0.629 0.001 0.813 0.016

2.3 对比两组围手术期的护理质量

观察组的结构、过程、终末护理质量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的结构、过程、终末护理质量评分情况（± s）

表3 两组的结构、过程、终末护理质量评分情况（± s）

组别 例数 结构质量 过程质量 终末质量观察组 15 24.93±1.57 37.28±2.13 29.87±2.24对照组 15 20.74±1.43 33.47±2.56 25.43±3.15 t 7.642 4.431 4.448 P 0.001 0.001 0.001

3.讨论

自体心包主动脉瓣重建术以自体心包作为材料，减少材料替换的排异问题，充分保护主动脉的根部活动功能，术后并不需要进行抗凝操作以及高血栓形成风险，具有较好的成本效益[3]。由于该术式属于全新的主动脉瓣叶重建手术，国内开展例数较少，护理工作还存在较多问题，需要加强围手术期管理，掌握护理要点，重点关注患者的心肺功能监护、瓣膜功能情况、血栓并发症预防及检测等，提高患者的预后质量[4]。主要注意：以患者为主体，加强护理人员与患者及医师的沟通，从而了解术式的操作细节、步骤和注意事项，提高手术配合度，同时对患者进行心理、认知干预，提高患者的依从性。术中对手术患者的体征及主动脉瓣进行严格检测，保持患者的心脏功能稳定；术后对患者的并发症预防和疼痛干预，全流程的优质、标准护理，从而提高整体疗效[5]。

本研究结果显示，观察组的手术时间、ICU 监护天数均明显少于对照组，其原因在于加强围手术期护理管理后，降低患者的负性情绪，提高治疗依从性，同时提高护理人员及医师的配合度，提高手术工作效率，缩短手术时间，降低手术风险，缩短ICU 监护天数。手术治疗1 周后，观察组的主动瓣膜环血液流速、跨瓣压恢复明显优于对照组。说明观察组可以促进患者快速康复正常指标，其原因在于自体心包主动脉瓣重建术属于新型技术，对于围手术期护理上还存在细节问题，加强护理后可以配合手术治疗，缩短主动瓣膜功能恢复时间。观察组的结构、过程、终末护理质量均明显高于对照组。说明加强护理管理后，手术室的护理质量有了明显提高，可以有效降低患者的不良事件，提高患者满意度。

综上所述，在自体心包主动脉瓣重建手术中联合优质的围手术期护理，可以提高手术疗效。