认知行为疗法联合疏肝健脾渗湿方治疗GERD临床疗效观察*

陈定玉，张遂峰，罗 艳，王思月，王仁强

(重庆市中医院，重庆 400021)

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流进入食管而引起一系列不适症状的一种消化系统疾病，临床多以胃灼热、反食为主要表现，有些患者也可见恶心、嗳气、腹痛等[1]。GERD是临床上常见的消化系统慢性疾病之一，有病程长、易复发的特点，常伴有焦虑、抑郁状态，在临床治疗时患者常有依从性差的特点[2]。

王仁强主任医师长期致力于中医脾胃病的诊治，对GERD的治疗有独特的见解，他认为本病的根源为肝脾两脏失调，病机以脾虚为本，兼有肝气郁结、湿浊内蕴。前期研究证实，其经验方——疏肝健脾渗湿方能有效改善GERD患者的临床症状和焦虑、抑郁状态[3]。但在研究中发现，仍有患者因对自身疾病认知不足，导致依从性差、药物起效慢、病情易复发等缺点。基于此种情况，本研究拟在口服疏肝健脾渗湿方的基础上，配合认知行为疗法，以期达到能有效改善肝郁脾虚型GERD患者临床症状，改善GERD患者焦虑、抑郁状态，增强药物疗效，降低复发率，提高患者依从性，为临床总结一套治疗GERD的认知行为疗法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2017年11月至2019年2月在本院脾胃病科门诊确诊为肝郁脾虚型GERD患者108例，征得患者同意并签署知情同意书后，依据就诊顺序分为西药治疗组、中药治疗组、认知行为疗法联合疏肝健脾渗湿方组(观察组)3组，各36例，西药治疗组患者中男19例，女17例；平均年龄(44.53±12.02)岁。中药治疗组患者中男17例，女19例；平均年龄(43.27±11.19)岁。观察组患者中男16例，女20例；平均年龄(44.24±11.67)岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》GERD的诊断标准[4]；(2)符合肝郁脾虚型诊断标准；(3)年龄大于18～<65岁；(4)2周内未使用过制酸剂；(5)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者进行精神心理评分，SAS评分大于50分和(或)SDS评分大于53分；(6)签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)胃镜检查有贲门失弛缓症、贲门手术、胃次全切除术后、幽门梗阻、食管裂孔疝、食管恶性肿瘤、食管静脉曲张、胃癌、卓-艾综合征、消化性溃疡等；(2)合并有功能性腹痛、功能性消化不良等功能性胃肠疾病；(3)胸部、腹部重大手术(如胃、食管、胆囊手术)；(4)2周内使用过制酸剂；(5)合并糖尿病、甲状腺功能亢进症、结缔组织病；(6)有严重的心、脑、肝、肾、造血系统及内分泌等严重疾病；(7)严重精神系统疾病，无法与临床医生进行正常交流。

1.2方法

1.2.1治疗方法 西药治疗组：奥美拉唑镁肠溶片(洛赛克)，每次20 mg，每天1次，早餐前30 min口服；氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)，每天2次，早晨及中午各1片。中药治疗组：疏肝健脾渗湿方[柴胡15 g，枳实15 g，青皮15 g，香附15 g，太子参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，紫苏15 g，厚朴15 g，玫瑰花15 g，大腹皮15 g，竹茹15 g，金钱草15 g，白豆蔻(后下)10 g]，每天1剂，分3次服用，每次约200 mL。观察组：疏肝健脾渗湿方，每天1剂，分3次服用，每次约200 mL；同时配合认知行为疗法对GERD患者进行治疗。认知行为疗法具体实施方案，第1次就诊：包括生活方式教育、了解病情和心理教育。生活方式教育，如抬高床头、调整坐姿、餐后不易久坐或卧位、睡前3 h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减肥等；了解病情和心理教育，倾听患者对自身病史的详细介绍，建立融洽医患关系，初步了解患者的认知特点及疾病诱发因素，为后续的治疗奠定基础，对患者焦虑、抑郁情况进行评估，对患者中医体质辨识进行分析；接受GERD的生物心理社会模式，使患者初步接受GERD中西医概念。第2～4次就诊：主要为GERD症状及自主神经功能紊乱特异性认知治疗阶段。讨论现实生活中容易成为应激源的事件，患者对这些事件的认知评估，了解患者情绪反应及应对方式，对引起胃食管反流及自主神经功能紊乱症状的负性自动思维、灾难化等不良应对方式进行认知干预；切段症状情绪应对方式及认知间的恶性交互作用；同时向患者详细说明其中医体质，引起此型中医体质的原因及其导致的结果，说明GERD与中医肝、脾两脏的关系，说明GERD与七情中怒和思的关系，中医调节肝郁、脾虚的日常注意及饮食注意。第5次就诊：放松训练教育，包括肌肉放松训练和腹式呼吸，增强患者对胃肠道生理功能的控制感，鼓励患者每次可抽出10 min进行此项练习。第6次就诊：主要为自我检测与GERD症状出现有关的情景，尝试想象此类境况时进行放松。第7次就诊：主要为非GERD的症状特异性认知干预。纠察普遍性负性自动思维，功能失调性态度和不合理的信念，对患者进行认知重建，使患者形成更为有益的、适应性的认知模式。第8次就诊：对患者总结性治疗。确保患者已经获得相对适宜的认知，尤其是胃灼热、胸痛、反食等不适感的应对方式，预防复发。在患者每周就诊时同时予以认知行为疗法。3组疗程均为8周。随访8周。

1.2.2观察指标 比较3组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后及治疗结束8周时的总有效率、胃食管反流病量表(GERD-Q)、SAS、SDS评分。GERD-Q、SAS、SDS评分越高分别表示GERG临床症状、焦虑症状和抑郁症状越严重。

1.2.3疗效标准 西医疗效标准(采用GERD-Q评分)，显效：GERD的食道症状及食道外相关症状GERD-Q评分改善率[GERD-Q评分改善率=(治疗前的GERD-Q评分-治疗后的GERD-Q评分)/治疗前的GERD-Q评分×100%]大于或等于70%。有效：GERD的食道症状及食道外相关症状GERD-Q评分改善率30%～<70%。无效：GERD的食道症状及食道外相关症状GERD-Q评分改善率小于30%或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.13组患者治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的临床疗效比较 治疗4周后，中药治疗组、西药治疗组患者总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者总有效率均高于中药治疗组和西药治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗结束后，观察组患者总有效率与中药治疗组和西药治疗组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束8周，中药治疗组、西药治疗组患者总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者总有效率均高于中药治疗组和西药治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的临床疗效比较[n(%)]

2.23组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的GERD-Q评分比较 3组患者治疗前GERD-Q评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，观察组患者GERD-Q评分改善情况均优于中医治疗组和西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗结束后GERD-Q评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束8周，观察组患者GERD-Q评分改善情况均优于中医治疗组和西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的GERD-Q评分比较分)

2.33组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的SAS评分比较 3组患者治疗前SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，观察组患者SAS评分改善情况均优于中医治疗组和西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗结束后SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束8周，观察组、中医治疗组患者SAS评分改善情况均优于西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周的SAS评分比较分)

2.43组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周后的SDS评分比较 3组患者治疗前SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，观察组患者SDS评分改善情况均优于中医治疗组和西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗结束后SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束8周，观察组、中医治疗组患者SDS评分改善情况均优于西医治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前、治疗4周后、治疗结束后、治疗结束8周后的SDS评分比较分)

3 讨 论

GERD是临床上常见、多发病，有病程长、易反复的特点。近年来，GERD患病率呈逐年上升趋势，并随年龄的增长而升高[5-6]。GERD的发病与多种因素存在相关性，除与食管抗反流机制减弱及反流物对食管黏膜攻击破坏作用等有关外，精神心理因素也与GERD发生发展关系密切，随着生活节奏的加快和工作压力的增大，精神心理因素在其发病中起到越来越重的作用[7-8]。研究发现，焦虑、抑郁等不良情绪能诱发和加重GERD，胃食管反流症状的困扰又加重焦虑和(或)抑郁情绪，临床中二者有相互影响、相互促进的作用[9]。

质子泵抑制剂(PPI)是目前治疗GERD的首选药物，但临床中仍有部分患者服用大剂量PPI治疗不佳，考虑与焦虑和抑郁能降低患者的内脏感觉阈值、增强患者的内脏敏感性有关[10]。虽然联合使用抗精神类药物能有效提高GERD的临床疗效，但抗精神类药物的不良反应发生率较高，患者的接受度较差，导致抗焦虑、抑郁治疗常常达不到理想疗效[11]。因精神心理因素对GERD的发生发展及预后存在严重影响，故在治疗患者反流症状的同时，应对患者进行心理干预。有研究发现，有效的心理干预能够明显降低胃肠病患者焦虑、抑郁的躯体化症状等负性情绪，提高患者的健康知识水平和积极配合治疗的依从性，从而提高患者的临床疗效[12]。近年来，认知行为治疗在身心疾病的治疗中已得到了广泛的应用，在认知行为治疗过程中，通过与患者详细沟通交流，寻找出引起患者产生不良认知的原因；并向患者详细介绍病情情况、治疗过程、诊疗方案、疾病预后等；详细解释治疗的具体方案及疗程，提高患者对疾病及治疗方案的认知度，从而消除患者对疾病的不良认知，解除疾病对患者造成的负面影响及不良情绪，帮助患者重建自信心，让患者以轻松的心态面对疾病，从而提高疾病的治愈率[13]。基于此，本研究采用认知行为疗法配合疏肝健脾渗湿方治疗GERD，结果证实：疏肝健脾渗湿方联合认知行为疗法能较快改善GERD的临床症状及焦虑、抑郁状态，并在停用药物及认知行为疗法情况下能有效降低GERD复发率。

总之，疏肝健脾渗湿方配合认知行为疗法能有效改善肝郁脾虚型GERD患者临床症状、焦虑及抑郁状态，降低GERD复发率，提高患者依从性。