运用品管圈提高血药浓度监测及个体化服务项目的认可度

桑花，范义凤，蔡亮亮

南通大学附属医院药学部，江苏南通 226001

品管圈（QCC-quality control circle）是由相同、相近或互补性质的工作场所的人们自动自发组成数人的小圈团体（又称QC 小组），全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题。它是一种比较活泼的品管形式，目的在于提高产品质量和提高工作效率。 目前，品管圈活动作为提高工作质量的手段，广泛应用于医院药剂科的质量管理与患教服务中[1-3]。 该院药剂科从2019 年1 月开始开展血药浓度监测及个体化服务，开展初期监测量较低，远未达到国家临床重点专科的考核指标。为进一步提高医生和患者对该项目的认可度，该研究从2019 年1—7 月开展了以“提高血药浓度监测（TDM）及个体化服务项目的认可度”为主题的品管圈活动，经过全院的努力，取得了不错的效果。 现报道如下。

1 资料来源

统计了该院药学部药学研究室三色圈运用品管圈方法，分析、归纳、统计品管圈活动前后，医生、患者对TDM 监测项目的认可度。

2 方法与结果

“三色圈”由9 名药学研究室人员组成，根据计划（Plan）-实施（Do）-确认（Check）-处置（Action）循环展开该次品管圈活动。

2.1 计划（Plan）

计划分为主题选定、活动拟定、现状把握、目标设定、解析和对策拟定6 个部分。

2.1.1 主题选定 圈员对目前TDM 项目所存在的影响监测数目及服务质量的问题进行分析，通过头脑风暴法提出5 个主题，打分后确定“提高血药浓度监测（TDM）及个体化服务项目的认可度”为该次品管圈的主题。该主题契合《三级综合医院医疗服务能力指南（2016 版）》[4]中指出的药剂科门服务能力：“合理用药检测与抗菌药物监测”与“能够提供个体化治疗方案设计与指导”。

2.1.2 活动计划拟定 该次品管圈活动用时7 个月，第1个月拟定主题；第2 个月制定活动计划、把握现状；第3个月设定目标，拟定对策；第4、5 个月进行对策实施；第6 个月进行效果检查；第7 个月进行检讨与改进和整理资料。

2.1.3 现状把握 对2019 年1—3 月实际监测的例数进行统计，1 月开展5 个项目， 完成55 例次，2 月扩增到10 个项目，完成118 例次，3 月完成120 例次，未有明显增长，反映出该院实际进行TDM 监测的患者相比于全院病床数（2 500 张）和门诊量（日均6 000 人）较少。 针对所有可能使用需进行TDM 监测药物的医生进行问卷调查200 份，回收有效问卷198 份，有效回收率为99%。结果显示，清楚该部开展的全部10 个项目的医生仅11.7%，对患者用药后进行过TDM 监测的医生占25.0%。 虽然大部分医生知道TDM，实际行医过程中给需要进行药物监测的患者进行TDM 的却很少，这也是导致每月监测例数很难达标的原因。

2.1.4 目标设定 通过圈能力评价表将工作年资和学历按照一定比例计算出圈能力为61.25%，以公式“现状值+改善值=现状值+（100%-现状值）×圈员能力” 计算出认可度目标值为71.75%。 此外，以《临床药学科国家临床重点专科建设评分项目评分标准》[5]中指出的药剂科月均完成TDM 监测人次≥300 为例次目标值。

2.1.5 解析 依据实际情况及圈员头脑风暴法分析的可能导致医生认可度低的原因，绘制鱼骨图，见图1。 主要针对医生、临床药师、实验室监测人员、患者4 个方面搜集了共15 条可能原因，圈员分别对其打分，选出排名前8 的作为要因，再由真因查验表数据绘制得出改善前柏拉图，见图2，依据二八法则确定了5 个真因，分别是：①医生不了解TDM 的重要性；②临床宣传不到位；③以浓度为核心的用药指导较少；④TDM 开展时间不长经验不足；⑤患者不了解TDM 重要性。

图1 原因分析鱼骨图

图2 真因验证柏拉图

2.1.6 对策拟定 针对解析中的五个真因进行分析评价，最终制定4 个对策，分别是①安排临床药师进行临床科室宣讲；印发TDM 监测项目宣传单，详细介绍每种药的监测频率与血样采集时间；②加强临床药师血药浓度监测相关知识及外出培训学习；③安排检测人员外出进行专业的临床检验培训；参加全国治疗药物监测室间质量评价；④在医院微信公众号上进行科普宣传，制作简单易懂的宣传单放在门诊及各个病区的宣传栏里，供患者取阅。

2.2 实施（Do）

在2 个月内分别针对医生、临床药师、检验人员、患者指定的相关对策，有序安排时间进行对策实施。 在实施中同时进行检讨。

2.3 确认（Check）

2.3.1 有形成果 上述对策实施3 个月后，我们再次对之前进行问卷调查的200 名医生进行回访，这次给患者进行TDM 监测的医生占调查医生的60.5%，相比最初的27.1%有较大提升，按照目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（60.5%－27.1%）/（71.75%－27.1%）×100%=74.80%，目标达标率该有待进一步提升。对策实施的4、5、6 月的TDM 监测例数分别是189、240、264 例/次；效果巩固的7 月完成348 例/次，见图3，超过例次目标值16%。 每月例次达标率=(348－120)/(300－120)×100%=126.67%。

图3 每月监测例数图

2.3.2 无形成果 对圈成员的品管手法、积极性、解决问题能力、责任心、创新能力、团队精神、自信心等7 各个方面做出评分，绘制雷达图，见图4。 可以看出，圈成员的品管手法、解决问题能力、责任心等各个方面都有不同程度的提升，以品管手法提升最高（增长2.1），圈员得到了成长。

图4 活动前后圈员能力比较雷达图

2.4 处置（Action）

通过该次品管圈活动，笔者对各个方面进行优缺点评价，由于首次组圈，圈能力还有待提高，效果巩固要持续进行开展更多项目。同时，提高TDM 监测的量与质，需要保证监测结果的准确性，提高结果解读的能力，转变医生的用药习惯，从经验用药转向以症状和数据相结合的用药模式。

3 讨论

规则服药一段时间后，机体的吸收量和排泄量达到平衡状态时，血药浓度达到稳态，稳态浓度分为稳态峰浓度和稳态谷浓度。血药浓度监测是以药物代谢动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的稳态谷浓度或峰浓度，用以评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用药。大部分需要监测浓度的药物均监测谷浓度，一般为多次给药达稳态后下一次给药前抽血，谷浓度在一定范围内则认为可以达到良好的治疗效果并减少不良反应。 当谷浓度不在正常范围内时，需要临床药师结合患者的药物使用情况进行分析，以找出浓度不达标的原因。常见的药物原因有药物使用过量或低量以及多种药物同时服用产生的药物相互作用；常见的患者原因为患者自身代谢酶差异导致的代谢加快或减慢而造成的浓度过低或过高。为患者提供安全、有效、合理、经济的个体化药学服务，一直是药师坚守的工作宗旨，也是取消药品加成后药剂科发展的新方向。如何从原有的“发药工”转向能为患者提供个性化服务的临床药师，体现药学人的价值是该科室一直在思考的问题。为了给患者提供更精准的药学服务，该院药剂科自2019 年1 月正式开展血药浓度监测及个体化服务工作。 目前该项目流程是：医生给患者开具检查后，专业检测人员进行血药浓度监测，结果报送至药学门诊，患者在药学门诊领取报告，同时由临床药师对监测结果进行解读，给予患者用药建议。根据此次品管圈活动，了解到该院医生更多的是经验用药，欠缺进行血药浓度监测的意识；此外，当监测结果与预期不符时，部分医生会对血药浓度监测的准确性抱有怀疑态度。 为了解决疑惑，笔者将品管圈的思想运用到提高TDM 项目的认可度中，按照品管圈的步骤进行计划（Plan）、实施(Do)、确认(Check)和处置(Action)，通过分析影响TDM 认可度低的因素，提出有效措施并实施对策。笔者进行严格的质量控制，保证检测结果的真实准确，积极进行临床宣传，争取医生的重视；同时提升临床药师的专业知识，提高对不合格监测结果的分析解读能力，让他们成为指导临床合理用药的帮手。随着品管圈活动的开展，有越来越多的医生与临床药师探讨患者的合理用药情况，也激发了药学人的科学研究热情、工作积极性和责任感，有利于更好地为患者进行个体化服务，加强药剂科的学科建设。