Bland-Altman图评价两个护生压力量表的一致性

刘莹芳，张保江

随着我国高等护理教育事业的蓬勃发展，以及我国对护理学专业人才需求的日趋增长，护理专业学生(以下简称护生)的压力问题越来越引起社会的广泛关注，护生也面临着巨大的身体和心理压力[1]。压力是个体在内外部环境刺激作用下，觉察到客观要求和自身应对能力之间不平衡时所产生的[2]。适当的压力可以使身体处于紧张状态，提高学习效率；然而，过大的压力可能会导致身心健康问题，如焦虑、抑郁和睡眠问题，并可能影响学生的学业成绩[3]。由于护理学专业的特殊性，不仅要具备扎实的理论基础，还要熟练掌握相关专业技能，因此护生的压力也明显高于其他专业的学生[4-5]。国内外大量研究发现，护生面临的压力对其心理和生理健康均有一定的消极影响[6-8]。因此，准确测量护生的压力水平并探索其压力来源，以提高其整体的心理健康水平，适当地采取措施解决护生存在的心理健康问题，以便其更好地适应护理专业的发展。SNSI-CHI和SINS-CN量表已分别在护生中进行了信效度检验[9-10]，但关于两量表测量效果的研究还未报道。因此，本研究对应用两量表在护生中测量的效果一致性进行进一步分析，为护生压力测量工具的发展提供借鉴与指导，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取河南省两所医学院校，采用随机抽样的方法于2018年6月—2018年10月抽取学号末位为偶数(0，2，4，6，8)的两所医学院校本科护理专业一年级至四年级学生共900人进行调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床实习时间≥1个月；③已签署知情同意且自愿配合。排除标准：调查期间请假者。根据Kendall样本估算法[11]，样本数应为变量数的5～15倍，因此共发放问卷900份，回收有效问卷886份，有效回收率98.4%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情况调查表：研究者自行设计，包括年龄、性别、成绩、政治面貌、生源地、是否喜欢护理专业、家庭收入情况、实习时间等。②中文版护生压力指数量表(SNSI-CHI)：SNSI量表由Jones等[12]于1999年编制而成，是测量护生压力源和压力水平的量表，包括学业负荷、临床实践问题、交际忧虑和个人其他问题4个维度，22个条目。采用Likert 5级评分法，每个条目从“无压力”到“非常有压力”评分为1～5分，总分范围为22～110分，分数越高表明压力越大。该量表已在英国[12]、美国[13]、印度[14]、土耳其[15]等多个国家得到了广泛的应用。郭丽娜等[9]于2017年将其翻译为中文版，并在护生中应用，证明其具有良好的信效度。本研究Cronbach′s α系数为0.88。③中文版护生压力量表(SINS-CN)：SINS量表是由Deary等[16]在其研究中针对护生自行编制的量表，包括临床实践、人际关系、学习和经济4个维度，43个条目。采用Likert 5级评分法，每个条目从“无压力”到“感受到非常大的压力”得分为1～5分，总分范围为43～215分，得分越高说明压力越大。该量表已在苏格兰等多个地区应用[16-18]，Watson等[10]于2012年将SINS量表翻译为中文版，已证实具有良好的信效度。

1.2.2 数据收集和录入 调查前研究团队成员统一培训，采用统一指导语。调查中由相关负责人陪同已取得信任；调查以面对面、无记名的形式进行，问卷当场收回进行登记和编码，并进行双人录入，以保证数据的准确性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行分析。一般资料和量表评分采用描述性分析和频数统计的方法。运用Partial偏相关分析[19]对两量表进行相关性研究以减少其他变量的影响。目前护生压力的测评工具还没有统一的标准，因此本研究对两量表进行Bland-Altman一致性分析[20]。

2 结果

2.1 一般资料 886名护生一般情况：年龄18～26(21.16±1.31)岁，其中一年级210人，二年级208人，三年级228人，四年级240人；男生66人(7.4%)，女生820人(92.6%)；政治面貌为党员105人(11.9%)，团员759人(85.6%)，群众22人(2.5%)；学生干部223人(25.2%)，非学生干部663人(74.8%)；生源地为乡镇642人(72.5%)，城市244人(27.5%)；是否喜欢护理专业分别为605人(68.3%)和281人(31.7%)；家庭情况优越23人(2.6%)，良好157人(17.7%)，一般634人(71.6%)，较差72人(8.1%)；临床实践时间为1～6(3.12±1.31)个月。

2.2 两量表总分以及各维度得分 SNSI-CHI量表总分为31～107(67.48±12.88)分，而SINS-CN量表总分为48～143(88.95±15.92)分。各维度得分以及最大值和最小值详见表1。

表1 两量表总分及各维度得分情况(n=886) 单位：分

2.3 Partial偏相关分析 SNSI-CHI和SINS-CN总分散点图见图1，散点图表明两者有相关性，能够进行相关分析。Partial偏相关分析结果显示，SNSI-CHI总分和SINS-CN总分相关系数为0.750(P<0.01)，两量表总分及各维度间相关系数为0.229～0.855(均P<0.01)。详见表2。

表2 两量表总分及各维度得分间的Partial偏相关分析(r值)

2.4 Bland-Altman一致性分析

2.4.1 Bland-Altman差值分析 以SINS-CHI和SNSI-CN两量表总分差值为纵坐标，两量表得分均值为横坐标；差值均数为(21.47±10.57)分，差值极大值为74分，极小值为-26分；差值均数的95%CI为(0.75,42.18)分。4条从上到下的参考线依次为95%CI的最大值、差值均数、95%CI的最小值和理论线(为0)；3%(27/886=3%)的点在95%一致性界限外，详见图2。

2.4.2 Bland-Altman比值分析 以SNSI-CHI和SINS-CN两量表总分比值为纵坐标，两量表得分均值为横坐标；比值均数为1.33±0.18，比值的极大值为2.72，极小值为0.74；比值均数的95%CI为(0.97,1.68)。4条从上到下的参考线依次为95%CI的最大值、比值均数、理论线(为1)和95%CI的最小值，4%(35/886=4%)的点在95%一致性界限外，详见图3。

3 讨论

3.1 两量表得分情况 SNSI-CHI量表总分为31～107(67.48±12.88)分，SINS-CN量表总分为48～143(88.95±15.92)分，表明护生的压力均处于中等偏上水平。其原因可能是受中国传统文化和护士教育形式的影响，我国护生社会地位较低，就业竞争激烈[21-22]。本研究结果与以往有关研究结果较一致[9-10]，这充分说明了SNSI-CHI和SINS-CN用于护生中都具有较好的稳定性。

3.2 Partial 偏相关分析 通过Partial偏相关分析得到SNSI-CHI和SINS-CN量表总分及各维度得分的相关系数为0.229～0.855(均P<0.01)。这与之前的研究结果SNSI-CHI和SINS-CN的相关系数为0.351～0.664(均P<0.01)[9]和0.230～0.730(均P<0.01)[10]较为一致。这说明了SNSI-CHI和SINS-CN量表用于护生压力的测评具有高度相关性。

3.3 Bland-Altman一致性分析 通过差值Bland-Altman分析得到，95%一致性界限外的点共27个，占总点数的3%。SNSI-CIN和SINS-CN两者均值为(78.22±13.47)分，差值均数为(21.47±10.57)分，差值绝对值最大为74分，最小绝对值为26分，SINS-CN量表的总分范围为43～215分，SNSI-CHI量表的总分范围为22～110分，根据本研究结果及以往的研究并结合专业知识可以认为差值均值的可信限在临床认可的范围内[9,17]。比值Bland-Altman分析结果显示，95%一致性界限外的点共35个，占总点数的4%。比值均数为1.33±0.18，比值的极大值为2.72，极小值为0.74，这说明SINS-CN的测量值是SNSI-CHI的0.74～2.72倍，而SINS-CN总分范围为43～215分，SNSI-CHI量表的总分范围为22～110分。综上所述，SINS-CN和SNSI-CHI量表的一致性较好，在护生中可以相互替代以评估护生的压力。

SNSI-CHI和SINS-CN都是自我评估量表，用于测量护生面临的压力来源，具有很强的针对性。自我评估工具可以评估压力来源的潜力，但是由于主观性强，自我评估工具可能低估或高估了个人的压力来源。因此，当使用自我评估量表时，调查人员应该观察个体的行为。研究结果表明，SINS-CN和SNSI-CHI量表一致性较好，然而两者各有可取之处，研究者要根据研究的实际需要选择使用。SNSI-CHI和SINS-CN量表都是测量护生压力源及压力水平的，两者都是自评式量表，针对性比较强。SINS-CHI量表条目简单，维度清晰，便于回答，但压力有积极和消极之分，SNSI-CHI量表更侧重于压力对个体的消极影响，并未明确区分消极压力和积极压力。而SINS-CN量表内容全面，评估护生在临床、自信、经济和教育4个维度的压力状况，从而能够全面了解护生的压力情况，但SINS-CN量表条目较多，在调查过程中容易引起疲劳，从而使调查对象产生倦怠心理。两者各有特点和优缺点，重要的是研究者能够根据研究目的，具体问题具体分析，从而找到研究需要的最佳量表。

4 意义与展望

本研究通过对比分析了SNSI-CHI和SINS-CN量表的应用特点以及在护生中应用的一致性，为日后采取更具针对性的干预措施提供依据，为我国护生测量工具的发展提供借鉴，也为研究者选择需要的研究工具提供帮助。同时，本研究也具有局限性：本研究样本量虽然足够大，但是取样范围仅限于河南省内的两所学校，取样的范围有待于进一步扩大。目前SNSI-CHI和SINS-CN量表在护生中可以相互替代使用，只得到初步证实，而SNSI-CHI及SINS-CN量表和其他护生压力测量量表是否具有一致性还有待于做进一步的验证。