麻醉方式对老年髋部骨折患者术后睡眠的影响

宋亚男，袁 嫕，张文超，王 庚，李正迁，郭向阳*

(1.北京大学第三医院 麻醉科，北京 100191； 2.北京积水潭医院 麻醉科，北京 100035)

老年患者常合并多种疾病及衰弱等问题，经历髋部骨折、麻醉手术、疼痛等多重打击，易出现术后睡眠障碍。睡眠障碍可诱发代谢紊乱、高血压、心脑血管疾病等，严重影响预后[1-2]。研究表明，全身麻醉(general anesthesia，GA)(简称全麻)是术后睡眠障碍的主要危险因素之一[1]，而腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)可改善成年患者术后的睡眠质量[3]，但是不同麻醉方式对老年患者术后睡眠质量的影响尚不清楚。睡眠研究常采用睡眠量表，而缺乏客观睡眠评估[4]。近年来，智能手环等可穿戴设备进入人们日常生活，具有操作简便、便携性强等优点，通过自动数据分析功能，可获得客观睡眠数据[5]。本研究联合睡眠量表及可穿戴设备等技术，比较腰硬联合麻醉及全麻对老年髋部骨折患者术后睡眠质量的影响，为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本研究是一项单中心、前瞻性队列研究(prospective cohort-based study)，经北京积水潭医院伦理委员会批准(伦理审查批件号：201901-04)。连续选取2019年11月至2020年8月于北京积水潭医院急诊收治的髋部骨折患者。病例入选标准：拟行手术治疗的髋部骨折患者；年龄≥65岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiolo-gists, ASA)Ⅰ～Ⅲ级；术后返回普通病房；所有受试者均由其本人或者委托人术前签署知情同意书。排除标准：帕金森病；认知功能障碍；痴呆；在过去6个月内中风或其他中枢神经系统疾病；术前谵妄；严重的听力或视力障碍；语言障碍和/或沟通困难等；酒精依赖者多发创伤或多发骨折。

1.2 方法

术前1 d由经过培训的研究人员完成基线资料收集，包括性别、年龄、ASA分级，骨折类型；使用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评估患者近1个月的睡眠情况[6]；使用数字评分(Numeric Rating Scales，NRS)进行主观睡眠评估[7]。

根据患者具体情况，麻醉医师及家属沟通决定实施全身麻醉(GA)或腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)方案。两组患者术前均不使用镇静剂(右美托咪定或咪唑安定)及抗胆碱药物。患者入室后面罩吸纯氧(6 L/min)，开放上肢静脉，桡动脉穿刺置管，用于直接测定动脉血压。监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、收缩压、舒张压、平均动脉压。全身麻醉的监测还包括，呼气末二氧化碳分压，脑电双频指数等。CSEA组采用腰硬联合麻醉方案，选取L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔给予0.3%罗哌卡因8～10 mg，向头侧置入硬膜外导管3～5 cm，麻醉平面维持在T8～T10。而GA组实施全身麻醉方案，诱导使用0.3 μg/kg舒芬太尼，0.2 mg/kg依托咪酯，0.5～1.5 mg/kg丙泊酚，0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，2 min后经口明视气管插管或置入喉罩，连接呼吸机机械通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率12～16 breath/min，吸呼比为1∶2，氧流量2 L/min，术中维持呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用七氟烷复合丙泊酚、瑞芬太尼泵注维持麻醉深度。术中维持平均动脉压和心率变化幅度不超过基础值的20%，体温在36～37℃及脑电双频指数控制在40～60。麻醉过程中，若发生低血压则可适当加快输液速度，必要时静脉注射血管活性药物。围术期使用统一镇痛方案。麻醉前均接受标准的超声引导下髂筋膜阻滞，给予0.33%罗哌卡因30 mL。术后使用静脉注射自控镇痛，具体用药方案为：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、盐酸托烷司琼10 mg和0.9%氯化钠溶液共100 mL。

术后评估是由经专业培训的老年科医师完成。使用睡眠日志及NRS评估主观睡眠，包括睡眠质量、睡眠时长、觉醒次数；使用可穿戴智能手环(Fitbit Charge)(Fitbit, Inc.)[8]进行客观睡眠评估，包括总睡眠时间(total sleep time，TST)，快动眼(rapid-eye-movement，REM)睡眠，浅睡眠(light sleep)和深睡眠(deep sleep)时间；使用疼痛数字评分(NRS)记录静息及运动时疼痛状况。

1.3 统计学分析

2 结果

患者一般情况，包括年龄、BMI、性别、ASA分级、骨折类型、麻醉时间、手术时间，两组间差异无统计学意义(表1)。

术前PSQI及睡眠质量两组间差异无统计学意义(表2)。与CSEA相比，GA组手术当晚主观睡眠障碍更严重，睡眠质量评分显著减低(P<0.05)，觉醒次数显著增加(P<0.05)(表2)； GA组手术当晚深睡眠时长显著缩短(P<0.05)；手术当晚两组TST、REM及浅睡眠时间无差异(图1)。两组术后第1天夜间客观和主观睡眠情况差异均无统计学意义(表2,图2)。

*P<0.05 compared with CSEA group图1 手术当晚客观睡眠数据的比较Fig 1 Comparison of objective sleep data on the night of surgery n=69)

图2 术后第1天夜间客观睡眠数据的比较Fig 2 Comparison of objective sleep data on night of postoperative day n=69)

表2 围术期主观睡眠质量Table 2 Perioperative subjective sleep data(n=69)

GA组术后第1天运动疼痛数字评分(NRS)明显高于CSEA组(P<0.05)；术后第1天静息NRS、术后第2天静息及运动NRS两组间差异无统计学意义(图3)。

D1-R.NRS at rest on postoperative day 1; D1-A.NRS at activity on postoperative day 1; D2-R.NRS at rest on postoperative day 2; D2-A.NRS at activity on postoperative day 2; *P<0.05 compared with CSEA group图3 术后疼痛的比较Fig 3 Comparison of postoperative n=69)

3 讨论

与既往研究不同，本研究睡眠评估不仅采用睡眠日记及量表，还联合应用可穿戴智能设备。穿戴式呼吸感应系统可记录睡眠状态下人体胸、腹部呼吸波数据，通过自动分析功能，获得客观睡眠数据[5]。与传统的多导睡眠图监测比，智能手环虽精度较差，但其具有费用较少、操作简便、便携性强等优点；同时以其客观性、敏感性等优势弥补睡眠量表的局限性[5]。故本研究选择智能可穿戴设备用以评估老年髋骨骨折患者客观睡眠质量。

麻醉是术后睡眠障碍发生重要影响因素之一[1]。与本研究结果一致， 对162例行开腹子宫切除术患者的研究提示：与区域麻醉相比，GA组患者在手术当晚睡眠质量较差，可能与阿片类药物使用相关[3]。对上消化道内镜检查治疗1 033例患者的研究证实[9]，应用丙泊酚复合舒芬太尼镇静会干扰患者1周的睡眠质量。此外，挥发性麻醉剂七氟醚和异氟醚也会导致术后短期睡眠障碍和睡眠碎片化[1]。

全麻药物诱发术后睡眠障碍的机制可能与褪黑素及生物钟基因相关。作为调节睡眠觉醒周期的重要激素之一，褪黑素浓度异常及节律紊乱与睡眠障碍密切相关[10]。GA术后褪黑素浓度较术前显著下降，节律相位改变[11]。此外，有研究证实，麻醉剂会导致周期基因表达短暂的下降，改变其昼夜节律[12]。以上研究[10-12]提示，麻醉药物可能通过影响节律基因，进而扰乱正常的睡眠-觉醒节律。但不同麻醉方式对褪黑素及生物钟基因影响的具体机制，有待进一步探究。

与既往研究一致，本研究还观察到GA患者术后疼痛更剧烈。疼痛不仅是患者术后睡眠障碍的重要影响因素，同样睡眠中断或睡眠障碍也会改变疼痛阈值，导致术后痛觉过敏[2]。本研究结果提示，从充分镇痛、改善睡眠角度对老年髋部骨折患者，宜选择CSEA，以优化患者预后。但是本研究为小样本的队列研究，存在选择偏倚、混杂偏倚等影响研究结果。

综上所述：与CSEA相比，接受GA的老年髋部骨折患者手术当晚睡眠障碍更严重，可能与全麻药物使用及术后镇痛相关。