TIPS 术中DSA间接门静脉造影的影响因素分析及质量控制

福建医科大学孟超肝胆医院 （福建 福州 350025）

内容提要：目的：探讨TIPS术中DSA间接门静脉造影的影响因素分析及质量控制。方法：选取2016年12月～2020年3月收治的85例TIPS手术患者术中行DSA间接门静脉造影，其中66例经肠系膜上动脉间接门静脉造影，6例经脾动脉间接门静脉造影，13例经肝动脉间接门静脉造影，分别进行图像质量评分以及对临床病理因素进行数据分析。结果：经肠系膜上动脉间接门静脉造影66例：其中46例＞4分（占比69.6%），显影较好或清晰；经脾动脉间接门静脉造影6例，其中3例＞4分，显影清晰（占比50%）；经肝动脉间接门静脉造影15例其中10例＞4分显影清晰（占比66.7%）。单因素分析和多因素分析均提示门静脉主干内经＞1.5cm和侧枝血管内经总和＞0.5cm是影响肠系膜上动脉间接门静脉造影结果的独立因素。结论：在TIPS术前根据患者门静脉和侧枝血管情况选择个体化DSA间接门静脉造影程序，门静脉主干内经和侧枝血管内经越大，间接门静脉显影越差。

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术[1]。建立通道过程中门静脉的影像质量至关重要，直接影响分流道的穿刺引导。门静脉包括垂体门静脉和肝门静脉。肝门静脉由脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肠系膜上静脉汇合而成，回收来自腹腔脏器的血液。根据门静脉的血管内径，门静脉的分流静脉的位置及血管内径等因素来选择个体化造影程序，可取得较好的间接门静脉影像，为建立门-体分流道提供清晰的图像引导。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年12月～2020年3月行TIPS手术的门静脉高压症患者85例为观察对象，在术中行间接门静脉造影。其中男性患者73例，女性患者12例，年龄30～78岁，平均55岁。

1.2 成像设备和材料

东芝INFX8000C和INFX9000C数字减影血管造影X线机（DSA），Mark V Provis和Mallickrodt高压注射器。

血管介入耗材为6F导管鞘组，5F Rh导管，0.035/1.5m导丝。

1.3 方法

1.3.1 采用Seldinger技术，穿刺股动脉插管，将5F Rh导管送至肠系膜上动脉行间接门静脉血管造影。造影剂为320mgI/mL碘佛醇造影剂，注射流速7mL/s，总量28mL，压力500PSI。采集50～80帧图像，SEG6f/s，10～13S，采用蒙片延迟造影技术，延迟时间8S，造影剂注射完成时嘱患者屏住呼吸造影。（见图1、图2、图3）

图1.经肠系膜上静脉行间接门静脉造影

图2.经肠系膜上静脉行间接门静脉造影

图3.经肠系膜上静脉行间接门静脉造影

1.3.2 采用Seldinger技术，穿刺股动脉插管，将5F Rh导管送至脾动脉行间接门静脉血管造影。造影剂为320mgI/mL碘佛醇造影剂，注射流速6mL/s，总量18mL，压力500PSI。采集60～90帧图像，SEG6f/s，12～15S，采用注射延迟造影技术，曝光前嘱患者屏住呼吸造影。（见图4）

图4.经脾静脉行间接门静脉造影

1.3.3 采用Seldinger技术，穿刺股动脉插管，将5F Rh导管送至肝总动脉行间接门脉造影。造影剂为320mgI/mL碘佛醇造影剂，注射流速5mL/s，总量15mL，压力500PSI。采集40～70帧图像，SEG6f/s，6～12/s，采用注射延迟造影技术，曝光前嘱患者屏住呼吸造影。（见图5、图6）

图5.经肝动脉行间接门静脉造影

图6.经肝动脉行间接门静脉造影

图1门静脉内径为1.3cm，门静脉主干无侧支分流，经肠系膜上动脉行间接门静脉造影，显影清晰。图2门静脉内径为1.0cm，门静脉主干侧支分流血管内径为0.5cm，经肠系膜上动脉间接门静脉造影，显影清晰。图3图4同一患者，门静脉主干内径为1.5cm，门静脉主干侧支分流血管内径为0.8cm，经肠系膜上动脉间接门静脉造影，显影不清；经脾动脉间接门静脉造影，显影清晰。图5图6同一患者，经肝动脉间接门静脉造影，伴有动-门静脉瘘，门静脉显影清晰。

1.2 评价指标

血管造影图像质量评价[2]：根据门静脉分支显影情况（门静脉1、2、3级等分别指门静脉主干、左右分支、段分支等，以此类推：主干得分为1分，分值与分级数同步递增，以能观察到门静脉最远分支为准）、血管轮廓边缘（不清晰1分，模糊2分，清晰3分）、门静脉侧支循环（未显影0分，食管胃底静脉主干1分，食管胃底静脉丛2分，其他侧支循环显影1分）及门静脉血管壁受累及腔内充盈缺损（未显影0分，主干内显影1分，2级以上分支内显影2分），将得分累加（见表1）。由有经验的影像科医师对图像结果进行盲法评分。

表1.各项临床病理因素(变量)的赋值方法

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计分析软件包，分析上述5个临床病理因素对间接门静脉造影的影响，用Logistic二元回归进行单因素和多因素分析。率的比较采用χ2检验（见表2）。

表2.不同的间接门静脉造影方法对比

2.结果

2.1 经肠系膜上动脉间接门静脉造影66例

其中20例≤4分，显影不佳或不显影；46例＞4分（占比69.6%），显影较好或清晰。

2.2 经脾动脉间接门静脉造影6例

其中3例≤4分，显影不佳；3例＞4分，显影清晰（占比50%）。3例显影不佳：

2.3 经肝动脉间接门静脉造影15例

其中5例≤4分，不显影或显影不佳；10例＞4分显影清晰（占比66.7%）。13例均有肝动-门静脉瘘。5例不显影或显影不佳：门静脉癌栓形成，造影剂未灌注或灌注不全。

2.4 临床病理因素Logistic回归分析

单因素分析（见表3）提示门静脉主干内经与侧枝血管内经总和大小与肠系膜上动脉间接门静脉造影的图像质量有关，多因素分析（见表4）提示门静脉主干内经＞1.5cm和侧枝血管内经总和＞0.5cm是肠系膜上动脉间接门静脉造影图像质量的独立影响因素，门静脉主干内经和侧枝血管内经越大，造影图像质量越欠佳。

表3.肠系膜上动脉间接门静脉造影的临床病理因素Logistic单因素分析

表4.肠系膜上动脉间接门静脉造影的临床病理因素Logistic多因素分析

3.讨论

3.1 间接门静脉造影目的

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉之间穿刺，建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗一系列门脉高压并发症的微创介入治疗技术。在TIPS诊疗中占有即时获得清晰的门静脉分支的解剖定位对建立分流道的穿刺定位显得十分重要。经肠系膜上动脉行间接门静脉造影是门静脉成像的“金标准”[3]。造影前根据患者的术前影像学检查图像来测定门静脉主干内径；判断有无侧支分流；侧支分流内径；侧支分流开口位置；有无动-门静脉瘘等因素来制定个体化门静脉造影程序，可以取得高质量的图像。

3.2 间接门静脉造影的质量控制

要获得较佳的图像质量，首要根据患者的相关影像学检查所显示门静脉血管情况选择相适宜的造影方式。回顾三组造影图像，经肠系膜上动脉间接门静脉造影影像质量评分＞4分的大部分病例门静脉主干内径在1.5cm以内，位于门静脉主干上的侧支分流血管大部分小等于0.5cm。通过经肠系膜上动脉间接门静脉造影的临床病理因素Logistic多因素分析表明：门静脉主干内径P为0.001；侧支血管总内径P为0.020有统计学意义；当门静脉主干内径小于1.5cm主干无侧支分流或位于主干侧支分流道内径小等于0.5cm，通过肠系膜上动脉行间接门静脉造影能获得较良好的间接门静脉影像，故当患者的术前影像学检查符合上述条件时首选肠系膜上动脉间接门静脉造影。由于经脾动脉间接门静脉造影与经肝动脉间接门静脉造影病例数不足，统计学临床病理因素Logistic多因素分析无结果。但对经脾动脉间接门静脉造影与经肠系膜上动脉间接门静脉造影进行横向对比（表4）发现：门静脉主干直径远大等于1.5cm及位于门静脉主干分流道内径远大于0.5cm，经脾动脉间接门静脉造影评价结果明显优于经肠系膜上动脉间接门静脉造影评价结果。从表3不难看出伴有肝动-门静脉瘘的患者，影像评分为0的患者的共同病理特性是门静脉分支伴有癌栓且癌栓完全充盈门静脉分支，门静脉分支无癌栓或癌栓形成且未充盈门静脉分支，大部分获得较理想的影像。故对于伴有肝动-门静脉瘘，且门静脉分支无癌栓或有癌栓未充盈门静脉分支者可首选肝动脉间接门静脉造影。对于门脉高压患者，由于门静脉压力过高造成门静脉回流受阻引起延后显影。既往笔者在进行经肠系膜上动脉行间接门静脉造影时采用从动脉期开始屏气采集蒙片，通常采集时间在20S以上[4]，大部分患者到采集后期由于屏气时间过长，无法耐受，导致图像存在呼吸运动模糊。根据患者的实际情况选择适当的动-静脉期间隔时间（4～9s），既可缩短屏气时间，又可同时满足诊断要求下，减少采集时间，降低辐射剂量[5]。为了取得患者良好的呼吸配合以获得较好的影像质量，术前对患者进行呼吸训练，选择先注射造影剂，于造影剂注射完成时嘱患者屏住呼吸，第8S开始采集蒙片，持续曝光直至门静脉期显影。这样既减少了采集时间，降低了患者的辐射剂量，也取得了较好的图像质量。

综上所述，根据患者的门静脉期情况来制定个体化的DSA间接门静脉造影方法来更好地显示门静脉影像，对TIPS术中的图像引导至关重要。