脑卒中独立急救模式对急性缺血性脑卒中治疗效果及预后的影响

严宝剑,崔文帅

(河南中医药大学第一附属医院急诊科，河南 郑州 450008)

脑卒中是由各种诱发因素引起的急性脑血液循环障碍所导致的局限或全面性脑功能缺损综合征，是神经内科常见疾病，具有患病率高、致残率高和病死率高等特点，是当前威胁人类生命的最主要疾病之一[1-3]。近年来，随着社会人口老龄化的加剧，我国脑卒中的发病率也逐年升高[4]。脑卒中按发病原因可分为出血性和缺血性，其中急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。目前临床上针对AIS的首要治疗措施是溶栓，即在AIS发生4.5 h内紧急使用重组纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator,rt-PA)进行溶栓治疗，从AIS发病到使用rt-PA的时间越短抢救成功率越高，预后越好[5-7]。但由于救治流程冗长、繁琐、信息交流不及时等，超过90%的AIS患者得不到及时溶栓治疗[8-9]。针对以上问题，河南中医药大学第一附属医院建立了针对AIS的卒中中心一体化的脑卒中独立急救模式，多部门及多学科协同合作，从而缩短了溶栓时间，提高了AIS急诊抢救的及时性和有效性。本研究对河南中医药大学第一附属医院采用脑卒中独立急救管理模式救治AIS患者的临床效果进行评价，旨在探讨其在AIS救治中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2020年6月河南中医药大学第一附属医院急诊科收治的急性发病且首次发病接受rt-PA 静脉内溶栓治疗的202例AIS患者为观察对象，其中男112例，女90例；年龄45～76岁。患者的诊断及rt-PA 静脉内溶栓治疗标准均符合中国AIS诊治指南[10]。排除标准：(1)患有心血管疾病或肿瘤等严重疾病；(2)合并蛛网膜下腔出血；(3)患者或家属不签署知情同意书。2018 年6 月至2019年6 月采用常规AIS急救模式收治的118例患者为对照组，其中男68例，女50例；年龄 52～78(61.84±9.76)岁；合并高血压77例(65.25%)，冠状动脉性心脏病29例(24.57%)，糖尿病32例(27.11%)。2019 年7 月至2020 年6 月采用脑卒中独立急救模式收治的84例患者为观察组，其中男49例，女35例；年龄 53～80(63.21±11.46)岁；合并高血压57例(67.85%)，冠状动脉性心脏病21例(25.00%)，糖尿病26例(30.95%)。2组患者的性别、年龄、并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组对照组患者采用常规AIS急救模式进行紧急救治，患者被接诊入院后经分诊送至诊室或抢救室,采集患者病史，同时进行身体检查、临床实验室检查及磁共振成像或CT 检查， 联系神经科医生会诊，护送至神经内科，给予注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰制药公司，进口药物注册证号S20160055)15 mg静脉推注进行溶栓治疗，随后 30 min静脉滴注50 mg，最大使用剂量不超过 100 mg。

1.2.2 观察组观察组患者采用AIS独立急救模式，首先成立由急诊医护人员、神经内科、神经外科及影像科检验人员组成AIS 急救团队，进行24 h无间隔值班，随时待命,开通急性脑卒中“绿色通道”，将接收入院的AIS患者通过急诊分诊，护士通知当值的AIS急救团队中的神经内科及急诊科医生3 min内到达，同时对患者进行抽血及影像学检查，神经内科及急诊科医生根据检查结果做出诊断及溶栓方案，急诊护士在急诊室就地进行溶栓救治操作，溶栓方法同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 基本信息(1)记录患者的年龄、性别、基础疾病(高血压、冠状动脉性心脏病、糖尿病)等基本信息；(2)统计2组患者接诊至确诊的时间(确诊时间)、入院至溶栓时间(door to needle time,DNT)、住院时间。

1.3.2 治疗效果(1)溶栓24 h有效率；(2)溶栓7 d有效率；(3)溶栓3个月效果评价：采用改良Rankin 评价系统(modified Rankin scale，mRS)评估溶栓后3个月患者情况，完全无症状者评为0分；有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活者评为1分；轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务者评为2分；中度残疾，需部分帮助，但能独立行走者评为3分；中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助者评为4分；重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人者评为5分；mRS评分0～2分者为预后良好。

1.3.3 预后评价(1)溶栓3个月后，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)评估患者生活能力的改善，5分表示已经恢复，可以进行正常生活；4分表示余留轻度残疾但不影响独立生活；3分表示重度残疾，影响独立生活；2分表示处于植物人状态；1分表示死亡。(2)溶栓3个月后，采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表(上肢运动能力评分表总分66分、下肢运动能力评分表总分34分)综合评估患者溶栓治疗后的运动功能恢复情况，分值越高说明运动功能越好。(3)溶栓3个月后，采用SF-36调查问卷进行患者生活质量(quality of life，QOL)评估，分数越高说明生活质量越好。(4)患者出院时，采用医疗服务满意度调查问卷调查患者及患者家属对卒中急救服务的满意度，评价等级分为非常满意、满意、一般和不满意，满意度 =(非常满意人数+满意人数)/总调查人数×100%。

2 结果

2.1 2组患者确诊时间、DNT、住院时间比较结果见表1。与对照组比较，观察组患者的确诊时间、DNT、住院时间均显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者确诊时间、DNT、住院时间比较

2.2 2组患者治疗效果比较溶栓24 h后，对照组患者有效67例(56.77%)，观察组患者有效59例(70.23%)。溶栓7 d后，对照组患者有效51例(43.22%)，观察组患者有效55例(65.47%)。溶栓3个月后，对照组患者预后良好31例(26.27%)，观察组患者预后良好35例(41.67%)。观察组患者溶栓24 h、7 d有效率及溶栓3个月预后良好率均显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=1.237、0.695、0.926，P<0.05)。

2.3 2组患者预后评价结果见表2。观察组患者溶栓3个月后GOS评分、Fugl-meyer评分、QOL评分及患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗后GOS评分、Fugl-meyer评分、QOL评分及患者满意度比较

3 讨论

静脉溶栓是目前临床治疗AIS的重要手段，主要被用于AIS的早期抢救，其时间窗十分严格[11]。有研究显示，在AIS发生5 h内进行静脉rt-PA 溶栓治疗是目前临床治疗AIS 最有效的措施[12]。AIS患者接受溶栓治疗的时间间隔越短，溶栓治疗的效果就越好，患者预后生活质量就越高[13-15]。DNT是评估AIS患者溶栓治疗时间效率的关键指标。美国心脏及卒中协会对急性缺血性卒中要求DNT应小于60 min[16]。基于中国国家卒中中心登记的中国卒中管理研究发现，中国AIS 患者的DNT为116 min[7]。与美国心脏及卒中协会规定的DNT相比，中国AIS患者管理的DNT 急需大幅度缩短。

临床上抢救AIS主要通过静脉溶栓治疗,但能够及时接受溶栓治疗的患者很少,主要是由于传统的急救模式中需要邀请并等待神经内科医生到急诊科进行会诊，患者检查、治疗需要多次转运，这些环节冗长繁杂，耗时较长,导致延误患者最佳溶栓时间,致使治疗效果不佳。基于最大程度提高AIS急诊抢救的及时性和有效性的考虑，河南中医药大学第一附属医院2019年7月建立并开始执行AIS急救独立模式：急诊医生及神经内科医师同时待命AIS抢救工作，卒中患者直接接诊至急诊中心，并通知AIS急救团队及时赶到，与影像科及检验科协同合作，由神经科及急诊科医生陪同患者进行影像学检查，在检查过程中由影像科医生和神经内科医生同时在第一时间对CT结果进行判读，从而节省结果传送及会诊的时间，压缩确诊时间；一旦确诊，护士立刻在急诊科就地进行溶栓操作，压缩转运患者的时间，最终缩短DNT。本研究针对本院开展的独立急救管理模式，进行了DNT、住院时间、治疗效果及患者预后等临床效果评价，结果显示，与之前的常规治疗模式相比，建立AIS急救独立模式后，本院接诊的AIS 患者确诊时间和DNT显著缩短，治疗效果、预后情况及患者满意度明显升高。

卒中中心一体化的脑卒中独立急救模式最主要的改进措施是通过安排神经内科医生与急诊科医生同时值班待命，缩减了请神经内科医生会诊的时间和程序，并有效减少院内转运等各环节的等待时间，在急诊科及时做出诊断和治疗方案，并就地实施溶栓治疗，使患者DNT时间大大缩短，从而尽快开通被阻塞的脑血管，恢复缺血性脑组织的血氧供应，减少缺血缺氧导致的脑细胞损伤。本研究显示，AIS独立急救模式进一步完善了AIS急救团队协同合作性、系统连续性，可有效提高AIS患者的救治效果，改善AIS患者的预后，提高患者及家属对急救服务的满意度。