应用股前外穿支皮瓣游离移植修复手背软组织缺损8例

王 成 杨 军(通讯作者)(遵义医科大学第五附属(珠海)医院整形烧伤手外科，广东 珠海 519100)

股前外穿支皮瓣是显微外科中使用范围最广泛的皮瓣。它被称为“万能皮瓣”，可以用于各种类型的皮肤软组织缺损。手背皮肤软组织疏松，容易受损，形成组织缺损，常需要应用皮瓣[1]进行修复。2015年12月-2018年12月，我院手外科诊治8例手背软组织缺损合并骨肌腱外露患者，应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复手背软组织缺损，手术效果好。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组患者均是外伤引起手部皮肤软组织缺损合并骨肌腱外露，其中5例男性，3例女性，年龄18-46岁，平均28岁。患者接受游离股前外侧穿支皮瓣的手术时间为创伤后即刻-2周，平均8天。手背皮肤软组织缺损创面大小7cm×8cm-9cm×11cm，应用游离股前外侧穿支皮瓣修复，切取皮瓣大小8cm×9cm-11cm×13cm。

2 手术方法：术前详细检查患者大腿皮肤软组织条件，是否有瘢痕及手术史，如果皮肤条件不佳，应果断放弃切取皮瓣。(1)术前标记：患者取平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘用标记笔作第1条线，测量连线，在中点做好标记，触诊腹股沟股动脉搏动点，由股动脉搏动点至连线中点做第2条线，在两线交点周围用超声多普勒仔细探测，可以探及血管喷射音，即股前外侧皮瓣的穿支血管位置。沿第1条线继续向远、近端探及其它穿支，做好标记。(2)手背部创面扩创：采用全麻，患者取仰卧位进行消毒铺巾。在上肢气压止血带下进行地毯式清创，对骨折进行复位固定，对肌腱、神经进行吻合修复，肌腱缺损可以用掌长腱或阔筋膜移植修复，电刀充分止血后待皮瓣转移。(3)设计和切取皮瓣：先用样布修剪出手背创面的形状和大小。在股前外侧皮瓣穿支标记位置依据样布设计皮瓣，皮瓣面积应较样布边缘大约1-1.5cm。手术时可以先切开股前外侧皮瓣前缘，至阔筋膜深层，在阔筋膜下股外侧肌浅向外侧逐渐掀起皮瓣，至穿支血管位置点附近时要在显微镜下小心分离，找到穿支，循穿支向股外侧肌和股直肌间隙向深部分离，显露旋股外侧动脉降支主干，用橡皮筋保护股神经分支。然后进行皮瓣周边切开，在阔筋膜表面锐性分离，形成以旋股外侧动脉降支为蒂的穿支皮瓣。结扎旋股外侧动脉降支，将旋股外侧动脉降支和患手桡动静脉或桡动静脉腕背段进行吻合。切取大腿股前外侧穿支皮瓣后的供区创面进行直接拉拢缝合，创面较大时给予部分创面游离植皮。8例病人均获回访，内容有大腿供区愈合情况、供区手术瘢痕、股四头肌肌力，患手功能情况，皮瓣颜色、柔韧度、温度等。随访时间为2016年1月-2019年12月。

3 结果：8例手部皮瓣成活好，质地软，温度正常。依照中华医学会上肢功能评定试用标准，对患手进行功能评定，手功能优5例，良3例，患手功能恢复好。供区大腿有轻微增生性瘢痕，经压力治疗瘢痕稳定。

4 典型病历：患者，男性，手外伤后手背软组织缺损，伸指肌腱缺损，掌骨外露。设计游离股前外侧穿支皮瓣游离移植修复手背皮肤软组织缺损。术后定期随访，患手功能恢复好，皮瓣手术效果满意。见图1-图6。

图1-2 左手背软组织缺损，伸指肌腱缺损，掌骨外露掌长腱和阔筋膜移植修复伸指肌腱缺损

图3 术中皮瓣设计

图4 术中切取股前外侧穿支皮瓣

图6 皮瓣修复术后1个月

讨 论

手是人的第2张脸，是人体完美的一部分。随着手外伤患者数量增加，手背皮肤软组织缺损是手显微外科常见的外伤类型[2]。手背软组织缺损以不规整创面为主，很难直接拉拢缝合，常合并骨肌腱外露或缺损，常规植皮难以闭合创面，因此应用皮瓣修复创面是此类外伤的有效修治疗方法。皮瓣的发展经历了带蒂皮瓣、轴型皮瓣、穿支皮瓣的发展过程。其过程体现了人类认识皮瓣血供理论不断深入的过程。轴型皮瓣以桡动脉皮瓣[3]为代表，穿支皮瓣由Koshima[4]首先报道，它的发现使皮瓣切取更加微创化、自由化，更加符合现代外科的发展方向。

手背皮肤软组织缺损，临床上常选用的皮瓣各有其优缺点，腹部带蒂皮瓣虽然手术风险较小，但需要2次断蒂手术，较长时间固定肩、肘、腕关节，患者不能早期进行关节功能锻炼，会引起关节功能障碍。足背游离皮瓣需要切取足背动脉，患者需要损伤1条重要的动脉血管。足背皮瓣切取后创面需要植皮修复，后期足背因穿鞋磨损有可能反复破溃。骨间背动脉皮瓣仅能提供有限的组织量，用于修复手背中小面积的皮肤软组织缺损，难以覆盖手背较大面积的皮肤软组织缺损。而应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复手背皮肤软组织缺损具有一定的优越性，其优点如下：(1)股前外穿支皮瓣穿支点比较可靠，血管直径粗大，具有较高的手术成功率。(2)股前外皮瓣穿支血供较为丰富，可携带大范围组织，能够满足手背软组织缺损创面覆盖的需要。还可以根据手背缺损创面外形制成不同形状的皮瓣。(3)股前外穿支皮瓣血管蒂较长，可以克服较长范围的血管缺损，满足血管缺损的需要。(4)股前外穿支皮瓣切取时不携带股四头肌肉，对肌肉损伤小，术中显微镜下仔细分离，不损伤股神经分支，术后肌肉功能不受影响。(5)股前外穿支皮瓣切取后大多可以通过直接缝合关闭创面，患者仅残留线状瘢痕，大腿外形美观。(6)1次完成创面修复，无需2次断蒂手术，治疗周期明显缩短，病人易于接受。(7)应用穿支血管更加体现微创化、自由化，对肢体主干血管无损伤，肢体血供不受影响。(8)手背皮肤软组织缺损常合并伸指肌腱缺损，在切取股前外侧穿支皮瓣同时可以进行阔筋膜移植，1期修复伸指肌腱缺损。游离股前外侧穿支皮瓣设计的“点、线、面”。“点”是穿支皮瓣设计的关键点，是穿支血管穿出点的位置，对于股前外侧穿支皮瓣而言，轴心点位于髂髌线的中点，即髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点。对于每位患者，轴心点位置各不相同，具体位置要进行综合判断，可以综合分析下肢动脉造影、CTA、彩色多普勒超声检查及多普勒血流探测仪检查，判断旋股外侧动脉降支的走行，股前外侧穿支皮瓣穿支血管的管径、穿支点的位置和数量。在术中要针对每个穿支点逐一进行探查，若术前标记和术中探查出现偏差时，要以术中探查为准，根据探查情况及时调整皮瓣，可以依据自由设计和供血压力均衡原则进行重新设计。要注意显微镜下认真观察股前外侧皮瓣穿支点血管搏动情况、口径及其伴行静脉。“线”是指旋股外侧动脉降支血管在大腿内行走的投影线，是设计皮瓣的轴线，即股动脉搏动点至髂髌线中点的连线。“面”是指切取股前外侧穿支皮瓣的解剖层次，我们认为大腿阔筋膜下股外侧肌以浅是皮瓣切取的理想解剖层次，这个层次易于分离，组织疏松，出血少，穿支血管可以清楚显露。应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复手背皮肤软组织缺损有时也会遇到一定的困难：当遇到股前外侧穿支皮瓣穿支血管走形于较长一段股外侧肌中时，穿支血管分离时较困难，易引起穿支血管痉挛，引起切取皮瓣后皮瓣血运不好。针对这一情况，我们的方法是在手术显微镜下仔细观察，会发现穿支血管和肌肉之间会有潜在间隙，顺此间隙进行轻柔游离，血管损伤小，引起血管痉挛的概率会降低。

综上，我们认为应用股前外穿支皮瓣游离移植修复手背皮肤软组织缺损是一种较好的手术方式。符合受区修复完美，供区损伤小的美学要求，符合皮瓣外科更加随意化、自由化和微创化的发展趋势，值得推广应用。