“颗粒化取石”在输尿管软镜治疗中的临床研究

盛 涛 马天红 沈瑞林 邵 欢 王晓庭

近年来，输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石的重要手段[1-4]。输尿管软镜钬激光碎石手术术后排石率较低，传统输尿管软镜手术采用“粉末化碎石”的方法，即在术中将大部分结石粉碎成粉末状的碎片，在一定程度上提高了排石效率[5]。但这既延长了手术时间，同时钬激光在粉碎结石过程中产生的大量热量对肾盂黏膜及肾脏功能亦产生不利影响；而将结石粉碎后留于肾内不取或者只取出少部分，结石必须经由患者输尿管自行排出的方法使术后大量结石碎片残留于肾盂及肾盏，造成其排石效率仍然远低于经皮肾镜手术，这也是目前输尿管软镜术后结石残留的主要原因[6]。因此，本研究采用“颗粒化取石”的方法，即将结石切割成3～5mm 大小颗粒，通过取石网篮将大部分结石取出，剩余少量碎片钬激光“粉末化”，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年7 月—2018 年9 月浙江中医药大学附属嘉兴中医院收治的肾/输尿管上段结石患者112 例，均处理单侧结石。男69 例，女43例，年龄16～79 岁；93 例因肾绞痛、血尿等症状就诊，病程1 天～4 年，19 例无明显症状，体检时发现；其中左侧47 例，右侧65 例。根据患者意愿分为观察组71例，采用颗粒化取石法进行输尿管软镜手术，对照组41 例，采用传统粉末化碎石法进行输尿管软镜手术。术前所有患者均行泌尿系平片、静脉尿路造影及泌尿系（肾、输尿管、膀胱）CT。本研究经医院医学伦理委员会审核备案（批号MEC-JHTCM2020-1203），所有患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）最大直径<3cm 的单侧输尿管上段及肾结石；（2）体外冲击波碎石或经皮肾镜术后失败或残留肾结石。排除标准：（1）孤立肾伴肾功能不全需先解除梗阻患者；（2）未有效控制的泌尿系感染；（3）尿道狭窄内镜无法通过、术前静脉肾盂造影或CTU 提示输尿管明显狭窄或肾盏出口狭窄；（4）全身状况无法耐受手术。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者均由同一高年资医师（5年以上）完成手术，术前两周膀胱镜（Olympus）下手术侧留置输尿管支架管（BARD F5），手术均采用全身麻醉，取截石位。先应用输尿管镜（wolf）直视下插入亲水导丝（Cook），沿亲水导丝留置输尿管鞘（Cook f14），采用电子输尿管软镜（Olympus）沿导丝上行至肾盂、肾盏，见结石后，使用200μm 光纤、钬激光（美国科医人，powersuite 60w）进行碎石，根据结石硬度将功率设置为0.8～1.0J/15～30Hz。观察组病例尽量将结石均匀切割为3～5mm 大小颗粒（见图1A）（结石颗粒不宜过小，否则影响网篮取石效率），采用取石网篮（bostonscientific）将大部分结石取出（见图1B、1C），剩余少量网篮无法取到的小碎片使用钬激光将其彻底“粉末化”（见图1D）。对照组病例则采用传统方法，尽量将所有结石粉碎成泥沙状及碎片状（见图1E）。术后常规留置输尿管支架管（BARD f6）及导尿管；术后第2 天复查泌尿系平片（KUB）并拔除导尿管后出院。术后4 周复查泌尿系平片、泌尿系CT 评估结石残留情况并拔除输尿管支架管。结石残留≥3mm 为有意义的结石残留[7]，需行再次手术。

图1 输尿管软镜治疗肾结石

2.2 观察指标 记录两组软镜碎石成功率、手术时间、术后结石残留发生率（残石≥3mm）、术后严重并发症如输尿管穿孔、严重血尿和严重感染（脓毒血症）等。

2.3 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不符合正态和或方差不齐则进行秩和检验，计数资料用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肾/输尿管结石患者一般资料比较 观察组71 例，男43 例，女28 例，年龄（41.2±14.9）岁，结石直径（1.52±0.45）cm，结石位置左侧28 例，右侧43例；对照组41 例，男26 例，女15 例，年龄（37.7±12.1）岁，结石直径（1.55±0.49）cm，结石位置左侧19例，右侧22 例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

3.2 两组肾/输尿管结石患者临床疗效比较 观察组67 例成功置入输尿管软镜并完成手术，软镜碎石成功率94.4%（67/71）。对照组38 例成功置入输尿管软镜并完成手术，软镜碎石成功率92.7%（38/41）。失败病例虽然术前留置输尿管支架管，静脉肾盂造影或CTU 亦未发现明显异常，但术中因输尿管狭窄或结石位于下盏软镜无法触及处，导致手术失败。观察组软镜碎石成功率与对照组差异无统计学意义（χ2=0.131，P>0.05）。观察组平均手术时间（88.39±24.23）min，对照组为（96.32±26.00）min，两组差异无统计学意义（χ2=67.483，P>0.05）。术后复查CT 及KUB 发现观察组6 例患者存在结石残留，术后结石残留发生率9.0%（6/67），对照组4 例患者存在结石残留，术后结石残留发生率10.5%（4/38）。观察组结石残留发生率与对照组差异存有统计学意义（χ2=5.471，P<0.05）；两组患者均未发生严重并发症如输尿管穿孔、严重血尿和严重感染等。

4 讨论

输尿管软镜技术的优点逐渐被临床所认可，但是传统软镜手术由于粉碎后的结石必须经由患者输尿管自行排出，且鉴于肾脏的特殊结构，容易造成下盏结石排出困难，造成结石残留；同时，术后大量结石碎片可能阻塞盏颈口及输尿管形成石街，亦会对排石造成阻碍，甚至需要再次手术干预，增加患者痛苦及经济负担[8-9]。

本研究结果显示，通过“颗粒化取石”的手术方式，术后结石残留率较传统软镜手术大幅降低（χ2=5.471，P<0.05）。这是由于“颗粒化取石”术中已将大部分结石取出体外，术后仅需等待少量结石碎屑排出即可。在残石率降低的同时，颗粒化取石法手术时间较传统软镜手术并无明显延长（P>0.05），甚至在处理体积较小的结石时，本法在手术时间上还存在一定的优势（结石越小、硬度越大，其优势越大）。这是因为钬激光对于硬度较大的结石，其粉碎效率会显著下降；此时，仅需将结石切割成较大碎块取出的“颗粒化取石”在效率方面存在明显优势。传统“粉末化碎石”法，需要将大部分结石粉碎成粉末状的碎片，钬激光能量在粉碎结石过程中产生的大量热量会对肾脏产生不利影响，而本“颗粒化取石”仅需将结石切割成较大碎块颗粒，钬激光的照射时间远远少于传统方式，对肾功能有相对保护作用。同时，由于单位手术内激光照射量的减少，对钬激光设备的寿命也具有一定的保护作用。

本研究中我们发现，由于本方法需要将大部分结石取出体外，鉴于输尿管软镜手术的特殊环境，狭窄的工作通道对结石的术中切割提出了一定的要求，切割后结石碎块颗粒太大，容易造成软鞘梗阻，使结石无法取出，甚至损坏取石网篮；太小又会造成取石网篮套取困难，降低了取石的效率。因此，对主刀医师的技术提出了一定的要求，需要主刀医师经过一段时间的磨合及训练。术中我们使用14F 软镜镜鞘，合适的输尿管软镜镜鞘可提高手术安全性减少手术并发症[10]；较粗的镜鞘也有利于更大的结石取出，提高取石效率。同时，由于在术中大量运用取石套篮，在一定程度上增加手术费用；但患者术后残石率下降，再次手术及处理的风险明显降低；且对于一些体积较小、硬度较大的结石，本方法可明显缩短手术时间；这在一定程度上抵消了部分由于取石篮使用所增加的费用。

综上所述，“颗粒化取石”是在传统输尿管软镜方法上做出的一些改动，在一定程度上改善了输尿管软镜治疗肾结石排石率低、残石率高的问题；但是本方法也存在一定的局限性，如对主刀医师技术要求较高，增加患者部分手术费用；对于较小且硬的结石优势明显，但对于较大且松散的结石相对优势并不显著等，在今后的研究中，我们将进一步完善。