信息化技术在提升病案管理水平中的应用

杨 莹，曲光彦

（1.天津市第一中心医院，天津300192；2.天津市百泰网络科技有限公司，天津300040）

0 引言

病案管理是医院管理的一个重要组成部分，不仅服务于医院的医疗、教学、科研，也是绩效考核、等级评审、重点学科申报、医保付费、医疗纠纷处理等方面不可或缺的部分。病案的日常管理涉及病案回收整理、病案质控、病案存储、病案复印4项工作。随着科学技术的更新和信息化水平的不断提高，信息技术不断地深入、渗透到病案管理的各个环节，利用信息化技术可以有效提高病案管理的质量和一体化程度，为医疗技术的发展和医院管理水平的提升提供有力支撑。本文通过检索国内相关研究和报道，探讨信息化技术在提升病案管理水平方面的主要应用。同时，以某三甲医院为例，介绍病案管理信息化在病案服务能力和管理水平提升方面的作用。

1 病案管理现状

我国病案管理工作始于1921年[1]，李玲玲等[2]研究指出长期以来我国的病案管理工作一直停留于纸质管理。传统的病案管理模式包括病案的收集、整理、装订、上架、借阅等工作，完全依赖人力来完成，各个环节和流程之间的工作交接也多采用手工登记的形式。这种原始的手工模式不仅增加了劳动强度、降低了工作效率，还制约了病案管理的发展。

我国医疗信息化建设从20世纪90年代开始起步，经过20余年的发展已经初具规模，许多管理工作逐步脱离手工实现了数字化[3]。病案信息化的开发和利用已成为医疗、教学、科研、管理和服务的迫切需求。根据中国医院协会信息专业委员会（China Hospital Information Management Association，CHIMA）对484家医院的统计分析，2017—2018年国内电子病历渗透率只有39%，而美国电子病历在大型医院的渗透率已超过95%，说明目前国内病案信息化的建设还存在不少问题亟待解决，大部分的历史病案未实现电子化管理[3]。

1.1 病案的整理和存储

病案的整理和存储既是病案科的一项重要工作，也是占据人力、物力和财力最多的一项工作。由于每份病案都是珍贵的原始资料，如遇上自然灾害（风化、水灾、火灾、虫咬等）或人为损坏（盗窃、涂改、撕毁、遗失等），不仅会造成宝贵的医学资料损毁、丢失，还会增加医疗纠纷的隐患。而病案无止境的增加与医院有限的存储空间使病案的存储和保管陷入了困境。李力[4]介绍了病案存储最原始的管理方式为：管理人员接收到临床科室送回的纸质病历，整理合格后进行登记、装订、编号等工作，然后放入病案库房予以保存。崔黎[5]指出鉴于纸质病案的特殊性，为了保证病案的长期保存，库房需要考虑存放位置、防火、防水、防潮、防晒、防虫害等因素，按照规定保持恒温、恒湿，并且安排专人进行管理。

1.2 病案质控工作

病案质控工作不仅反映病案管理的水平，也会影响医院的等级评审、绩效考核和医疗质量，病案的填报质量更是与医保付费息息相关，直接影响医院的经济命脉，同时也是医院信息管理、科研以及教学必不可少的数据支撑。佐妍[6]的研究中指出，以往病案质控工作是医院安排有良好医学背景的高级职称人员对全部纸质病案的质量进行人工核查，受病案数量不断增长与质控人员数量有限的制约，最终造成病案质控范围不全面、质控效果不理想。同时，由于病历书写的缺陷，在医疗纠纷案件处理过程中给医院举证带来了难度和不利因素，而该现状很难通过增加质控人员数量来改善。

1.3 病案复印工作

病案价值的体现是利用而不是保管，病案复印服务是病案管理的主要组成部分，也是整个医疗活动的最后一个服务窗口。在实际工作中，患者因医保报销、保险理赔、伤残鉴定、病退办理、转院就诊等原因需要复印住院病案。《医疗纠纷预防和处理条例》出台以来，患者的自我保护意识和维权意识日益增强，要求复印其原始病案的需求也越来越多。国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》对病案复印申请资质进行了明确规定。汤颖[7]介绍了医疗机构的病案复印申请流程，具体为：审核来访者相关材料，指导填写《病案复印申请表》，核对患者住院信息、用途、内容、份数等相关信息，确认无误后进行病案的调取、复印；复印完毕后进行核实审查、清点张数、收取费用，并加盖医疗机构证明印记；最后将《病案复印申请表》登记并录入电子系统后归档粘贴至目标病案，将纸质病案归置原位。现有的工作流程内容烦琐，占用了大量人力且效率不高，复印1份病案通常需要患者或家属排队等候30 min~1 h，如果复印室不具备收费功能，还需患者或家属在复印室与收费窗口之间往返。而大型医院每日病案复印量高达上百份，这使得工作人员工作强度大，患者满意度低。

2 信息化技术在病案管理中的应用

鉴于传统的病案管理流程操作烦琐、耗时长、劳动强度大、差错率高，宋琳琳等[8]的研究中指出，软件开发商采用Visual Basic、Oralce、SQL Server数据库，以Excel、Word文件作为报表、报告输出，将病案的签收、登记、质检、编目、入库、借阅、复印、封存、查询等业务功能全部纳入信息化管理，通过示踪系统可对每份病历的流转过程进行查询检索，避免了工作人员在各个环节进行手工登记和检索。王志强等[9]指出开发病案业务一体化信息平台，可以建立完善的病案管理系统，将病案科各个流程的工作纳入闭环管理，既可满足日常的病案管理与复印需求，还可为临床提供查询检索服务，为医院决策分析提供数据支持。

2.1 病案存储

为了节省病案存储空间，减少人力和物力，避免纸质病案的损毁和丢失，陈海燕[10]指出越来越多的医院采用数字化的方式来存储历史病案。陈俐等[11]提出病案数字化是将纸质病案通过翻拍、扫描、缩微技术制作成数字化病案，该处理方式已成为目前解决历史纸质病案存储问题的高效手段。某三甲医院自2016年开始进行病案数字化工作，5 a间翻拍量达410 525份，共计22 001 834页，打包7 800箱存放至异地，按照每10 000份病案占用库房12 m2计算，为医院内节省了500 m2的存放空间。这使医院无需再安排人员对库房进行管理，无需为新增病案准备过多的库房，减少了库房的占用率，降低了医院防火、防潮、防盗、防霉、防虫等方面的资金投入，仅需在信息机房为系统提供服务器的存储空间即可。

2.2 病历书写

《中华人民共和国电子签名法》[12]的实施以及《电子病历应用管理规范（试行）》[13]的颁布为医院实现病案无纸化归档提供了法律和规范基础。《中华人民共和国电子签名法》中规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。张晓燕等[14]认为，在满足法律要求的前提下，电子签名服务提供商已实现了具备法律效力的医护人员和患者电子签名方案。通过部署数字签名验证服务器、电子签章和时间戳服务系统，为应用信息系统提供实现数字签名、签章及时间戳等的相关技术手段，实现了医护人员的数字签名。同时，在可信身份的基础之上，从可信行为、可信数据和可信时间方面搭建面向医护人员的可信医疗数据平台，从而真正满足医院信息系统的可信业务环境建设需求。对于涉及患者签名的信息采集，系统集成信手书签名系统，与客户端部署的用于采集患者手写签名笔迹以及指纹的手写签名终端设备配合，实现电子知情文书的患者可靠电子签名。在2020年召开的第29届中国医院协会病案专业委员会学术会议上，某软件公司介绍了通过打通内外网络，研发了微信小程序，由医生发起患者签名、生成微信二维码，患者及家属可在手机上查看待签知情同意书全文，通过人脸识别技术实名认证完成签署意见和签名并回传给医生。这种有效的电子签名方式实现了跨越医疗过程无纸化“最后一公里”。微信签名的流程图如图1所示。

图1 微信签署知情同意书流程

王文明[15]的研究中指出，电子签名服务提供商在医院进行项目实施时，已与电子病历系统、医院信息系统（hospital information system，HIS）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）、手术麻醉系统、移动护理系统进行了对接，保证所有需要医护人员、患者签名的地方均可通过电子签名的方式实现。病案无纸化归档信息系统厂商可将病历中的全部内容转化为PDF格式文件进行保存，并且将数字签名信息写入文件中以保证文件的合法性。

2.3 病案整理

以往病历回收以后需要经过管理人员的核对、整理、排序、查找封套、打孔、装订、粘贴姓名标签等近10道工序才能整理完毕。200份出院病历平均需要花费4个工作人员1 d的时间才能整理完毕。实现病案无纸化以后，信息系统可根据预先设定的病历排序自动将HIS、电子病历系统、LIS、PACS等系统中具备符合法律效力的电子签名的电子病历文书以及检验、检查报告进行归档操作，同时对归档内容的完整性进行自动核查，避免了以往人工整理不易发现的三单（医嘱单、报告单、费用明细单）不符和报告缺失现象的发生。管理人员只需将患者签署的知情同意书和部分手工填写的交接单进行补拍录入系统，同样的200份出院病案只需2名工作人员即可完成，大大降低了劳动强度，减少了人力、物力的成本消耗，保证了病案的完整性和归档的及时性。

2.4 病案质控

为了消除质控工作的困扰，研究人员研发了多种病案质控系统。胡敏等[16]通过信息化手段对电子病历进行系统的自动核查，按照《病历书写基本规范》要求从时限性、完整性、一致性、合理性、准确性和关联性6个方面制定了相关核查逻辑，自动对病历进行检测。同时，胡敏等[17]借助病历质量自动核查的分值自动对病历进行排名和筛选，质控人员可重点对低分病历进行检测，缩小了检测范围，提升了质控效果。根据自动核查结果还可以筛选出存在某类缺陷的病历，方便质控人员定向检测指定缺陷的病历，帮助质控工作抓住重点，有侧重地进行检测与管理。张萍等[18]认为除了对病历的质量进行审核之外，还可以利用信息化手段实现对病案首页进行辅助编目，根据系统预先设定的编码规则提示编码中出现的逻辑错误，提醒编码员及时修正。在编目工作中实时查询患者住院的全过程，为病案首页填写的诊断信息（门诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊断、损伤与中毒外因等）与手术操作信息的规范性、完整性和准确性提供了信息化的技术保障。李杨等[19]通过信息化技术扩大了病案质控的覆盖面，提升了工作效率，降低了病历中缺陷的发生率，提高了医院病案质控的水平。某院自2020年7月开始实施病历自动核查工作，目前已有核查逻辑可完成病历评价标准中60%的质控项目的自动核查，质控人员只需对剩余40%的内容进行相应的审核，大大减少了质控人员的工作量，使质控人员有时间、有精力对于内涵质量进行审核。根据系统设定的341条逻辑规则，每月自动核查病历缺陷信息详见表1，可提醒医师及时修正缺陷信息，为医疗质量和安全提供了技术保障。

表1 某院自动核查病历缺陷情况

2.5 病案查询

杨磊[20]通过研究认为，数字化病案可以借助局域网实现院内信息共享，医师可在任一工作站中在线阅读患者的既往全部病案资料和诊疗信息。张韬等[21]认为数字化病案系统可查阅病理、内镜报告等彩色图像信息，这是电子病历系统不具备的信息优势，该系统还可以快速检索大量医疗数据用于教学、科研。

某院自2016年开始病案数字化工作，截至2019年，借助于数字化系统，某院临床医师共完成了69 053份病案的网上调阅，如果采用人工调阅方式，按照每年12个月、每月22个工作日计算，平均每天需为临床调取65份纸质病案，实施数字化前后的差异是显著的。

此外，数字化病案还有助于快速进行传染病和慢性病的流行病学调查。某院在承担市疾病预防控制中心要求的针对2010—2018年上报的1 400余例新发肺癌病例进行肺癌高精度监测数据采集工作时，借助数字化病案查询系统仅用1周的时间就完成了采集任务，平均每天网上采集、加工280份病案，而实现数字化之前完成这类工作至少需要2个月的时间，工作效率提升了8倍。

2.6 病案复印

病案数字化、病案无纸化等系统的上线为病案复印工作打开了便利之门。邓敏莉等[22]借助信息化手段减少了病案复印人员查找、复印病案的工作，从病案打印系统中可直接调取患者既往病案的电子数据并打印患者所需内容，既提升了工作效率，又缩短了患者等候时间，还提高了患者满意度。从表2可以看出，实施病案数字化后复印病案的效率明显提高。

表2 某院病案数字化实施前后复印病案流程相关指标对比

随着信息化软件的不断研发，病案自助打印设备也逐步投入使用。李富强等[23]研究中通过读取身份证，利用人脸识别、光学字符识别（optical character recognition，OCR）等人工智能技术进行证照比对，确认病案复印申请人的身份，由申请人自行选择复印内容，核对无误后使用电子支付方式付费，设备自动打印所需病案文档，同时自动在每页已打印的病案文档上加盖病案复印专用章，这既实现了病案复印的全自动化，又保证了病案复印件的有效性。使用自助打印设备可大大降低人工复印病案的数量和劳动强度，减少复印差错，同时可以满足申请人在休息日的复印需求。病案复印人员仅需对特殊需求或所需提供证明有特殊要求的病案复印申请进行人工审核、病案复印。某公司[24]研发了病案自助打印终端，使用自助打印机可快速满足所有出院患者的复印需求，从而提升患者的满意度。病案自助打印流程[24]如图2所示。

图2 病案自助打印流程[24]

此外，越来越多的医院借助App、微信公众号等平台提供病案复印申请业务。袁萍[25]提出患者通过登录微信公众号、下载App等方式查找医院的病案预约复印业务进行网络身份认证、提交复印申请、支付复印费用等操作，医院病案复印人员在准备好患者所需复印件后，通过快递服务邮寄给患者，患者可通过手机实时查询复印申请的状态及物流信息。这使外地患者出院后无需往返医院复印病案，避免了路途奔波以及路费等资源消耗，节约了其经济成本和时间成本。张立[26]提出通过网络预约的方式申请病案复印，不用出门所需文件即可邮寄到家，大大方便了上班族和外地患者，真正实现了“以患者为中心、为患者提供优质服务”的宗旨，让患者充分体会了信息化病案服务的魅力。某医院也结合自身情况，在金医宝App上与软件公司共同研发了病案复印自助申请功能，具体流程如图3所示。

3 结语

随着信息化建设的不断推进，管理部门和临床科室对信息系统的依赖程度越来越高。廖建群等[27]认为，医院需要更加关注网络安全问题，一旦医院局域网的防火墙被打破或服务器出现故障，极可能造成病案数据的丢失，将会给医院带来不可估量的损失。另外，人工智能（artificial intelligence，AI）技术在病案质控、编码的审核、手写病案的识别等方面的应用仍处于探索阶段，通过AI识别技术自动识别历史手写病案仍存在较大程度的偏差，不能直接应用于临床，需要不断地矫正提升，期待不远的将来AI技术能为临床、科研、教学的发展提供新助力。

随着公立医院绩效考核与疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付工作的推进，需要医院提供大量真实、可靠的电子数据。大数据时代的到来必将加快推进医院的信息化建设，信息化技术在病历书写、审核、质控等方面将发挥更大的能效，病案管理在信息采集、存储、分析、服务等方面利用现代化技术和设备的程度将越来越高，在减轻病案管理人员的劳动强度、提高工作效率的同时，将会持续不断地促进病案管理的各项工作向标准化、规范化、科学化、信息化迈进，从而大幅度地提升医院的医疗质量和管理水平，为早日实现医院向低成本、高效率、精细化管理模式的转变助力。

图3 病案复印自助申请流程