ICU护理信息系统的研发与应用

毛秀英 牟宝华*

ICU集中医院危重患者、先进仪器及经验丰富的护士，重症监护护理记录单具有评估内容多、专科性强、记录全面、随时记录等特点，既往普遍采用手工记录方式，不仅易出错，部分护士的字迹潦草可能导致识别困难，影响护理安全及护理文书质量，同时减少护士床旁护理时间，增加纸张浪费。2018年8月本院重症医学科医护人员联合信息科、护理部、设备科自主研发出一套数字化护理文书系统，将其应用于临床，在应用过程中不断优化、完善，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月前本院ICU收治的患者60例为对照组，男35例，女25例，平均年龄（45.5±8.5）岁。外科疾病40例，内科疾病20例。选取2018年8月后ICU收治的60例患者作为观察组，男38例，女22例，平均年龄（47.5±7.8）岁。外科疾病45例，内科疾病15例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 对照组采用传统手工记录方式。观察组采用符合本院ICU护理工作的信息系统。信息系统研发过程：（1）制订检索策略，进行全面的文献检索。采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法对相关的文献进行等级与质量评定，充分了解国内外ICU信息系统研究应用情况，比较各系统各自的优缺点；（2）结合本院临床护理实际需求，组建专家小组，通过小组讨论，专家组论证，设计重症监护护理记录模版；（3）小范围模版试用、改进并逐步推广至全科；开发数据端口，自动化数据采集应用，实现重症护理记录单中信息整合；（4）自动采集患者基本信息、体征参数、与医院现有的临床信息系统共享、融合。主要内容：（1）重症监护护理记录模版：为方便检索，减少遗漏，分危重症首页与危重症表单2个目录呈现，危重症首页内容分五大板块，均能以超链接方式呈现具体评估内容。具体包括：①一般评估记录：包括过敏史及过敏反应表现、现服药史、重大疾病史及手术史、入科诊断4项 。②专科评分：包含谵妄评定量表（CAM-ICU）、重症监护疼痛评分（CPOT）、疼痛数字评价量表、镇静程度评估（RASS）、压疮危险因素评估5项。各评估表单均在专家小组的共同商讨下，导入符合临床科学的量表，设计符合需求的模版，并转换成计算机语言进行植入，护士能依据各导图或量表准确评估。③基础评估：包含生命体征评估、基础护理评估、重症患者护理系统评估3项。其中生命体征评估栏能自动导入至体温单等实现与医师共享，基础护理单评估后能自动导出，计算导管相关敏感指标，系统评估栏护士能根据专家组设定的准确、规范选项进行评估记录。④特殊评估记录：包括呼吸机参数记录、输血护理评估记录、血液净化护理记录、主动脉球囊反博护理记录、PICCO护理记录5项。⑤检验链接：包括检验报告、超声报告、检查报告、血气分析、心电图报告5项，护士可随时选取各报告中有意义数据整合至护理记录单。（2）信息采集：开放接口，信息科采用美国太空厂家智慧服务系统软件进行数据收集，护士严格对数据进行挑选，对时间和报警值进行设置，使系统可以实时预警提醒，并在重症监护护理记录单中导入。（3）信息整合与应用：与现有的移动护理信息系统对接，医嘱信息达到同步，通过个人数字助手（PDA）实现医嘱闭环管理，执行医嘱时间及签名均能客观呈现。对于进出量等必须手工输入的内容，在危重症表单中设立单患者医嘱执行单子目录，手工输入，自动统计并提交到护理记录单与体温单。结构化采集患者的基本信息、体征参数等，与医院现有的临床信息系统如医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等进行集成，实现患者基本信息、检查检验结果、医嘱、体征、护理文书的共享。（4）护理排班系统：设计护理排班系统，可实现排班电子化，自动计算工作时间、积休、统计夜班等功能，通过各班次职责界定，计算临床护士直接服务患者工作时数等敏感指标。

1.3 观察指标 （1）比较系统使用前后新患者收治时护士记录监护信息所需时间，每班次护理记录书写总时间；（2）比较两组患者数据信息的准确性与护理病历整体质量；（3）系统应用后测评医护人员的满意度：问卷由护士长负责发放统计，共发放140份，回收140份，回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 系统使用前后完成护理记录所需要时间比较 见表1。

表1 系统使用前后完成护理记录所需要时间比较［min，（±s）］

表1 系统使用前后完成护理记录所需要时间比较［min，（±s）］

注：与应用前比较，*P<0.01

组别 n 新患者收治时护士记录时间 护理记录书写总时间/班应用前 20 30.5±7.6 68.2±9.8应用后 20 20.4±3.2* 30.5±4.3*

2.2 系统使用前后患者数据统计准确率与护理病历整体质量比较。见表2。

表2 系统使用前后患者数据统计准确率与护理病历整体质量比较

2.3 系统使用后医护人员满意度 见表3。

表3 系统使用后医护人员满意度（%）

3 讨论

ICU护理信息系统是利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对护理管理和业务技术信息进行采集、存储、处理、传输、查询，以提高护理管理质量为目的的信息系统，信息化普及程度间接反映医院的管理思路及方法的先进性。其将数字智能设备与网络﹑系统集成技术﹑系统应用整合并进行一体化管理，实现数据自动采集﹑关联与共享［1-5］。可以通过手机短信或APP方式将患者检验检查与监护数据等相关信息发送至医护人员手机，实现对患者病情实时监控管理功能［6-7］。通过信息化方法实现实时监控各项敏感指标，为医护人员运用各项数据，提供科学化管理指明方向［8-11］。

ICU护理信息系统的应用具有以下优点：①系统贮存大量不同病种模板，使各种数据自动导入，节省护理文书的书写时间，并提高护理文书的整体质量。系统使用后完成新患者收治时记录监护信息所需时间与每班次护理记录书写总时间，比应用前明显缩短。两组患者数据统计准确率与护理病历整体质量明显提高。自系统研发应用以来，护理人员将原本书写文书的时间，用于患者的会阴护理、口腔护理、褥疮护理、各种引流管护理等日常护理工作中，并有足够的空余时间学习专业相关的护理知识；②系统应用后，节省部分护理人力资源，原本护士用于护理文书书写需要手工记录，完善的、功能强大的系统可以明显缩短护理文书的书写时间。我国护理人力资源相对短缺，工作效率的提高对护理人力资源的短缺现状改善至关重要；③提高护理质量和医护满意度。既往医护间不满意的原因可能为护士书写字迹潦草，手动绘制体温单出错，医嘱执行漏签名等问题，而系统的应用解决了上述矛盾，减少医护矛盾，从而提高护理质量和医护满意度；④提高各护理人员的业务水平，缓解ICU护理人员的工作压力。各子系统间的自动导入、图形的自动生成、数据的共享，可以使护士有更多的时间用于患者的健康教育，并有充分的时间学习专业相关的专业知识和专研各仪器设备的正确运用。

综上所述ICU数字化护理信息系统的研发与应用能有效保障患者基本信息来源唯一，保障患者身份准确性，能够自动准确提取、整合、共享信息，保证临床决策的针对性和连续性，能有效收集各项敏感指标，实现科学化采集数据指导临床工作。同时系统可以减少护理记录所需要时间、提高护理记录的书写质量，且避免因人工书写错误重复抄写导致的纸张浪费；电子表格的应用与数据的整合也可为临床科研提供数据；并可提升医护人员满意度、提高医疗质量。