浅议从“脾不及则九窍不通”论治干燥综合征

2021-06-16 12:58陈俞池李媛陈涛李莉廖章慧陈勇符小艳
风湿病与关节炎 2021年4期
关键词:干燥综合征益气健脾

陈俞池 李媛 陈涛 李莉 廖章慧 陈勇 符小艳

【摘 要】 阴血亏虚,津液枯涸,清窍失养是干燥综合征的关键病机。脾脏为气血生化之源、后天之本,脾脏失调,津枯液燥,则生燥痹。从中医学“脾不及则九窍不通”理论着手,阐释“脾不及”为干燥综合征的重要病机,脾失健运,津液生成不足及输布障碍、痰湿内生,导致干燥症状的发生和进展。治疗应当健脾益气,脾旺则五脏不受邪。

【关键词】 干燥综合征;脾不及则九窍不通;脾;健脾;益气;祛湿

干燥综合征(Sj?gren's syndrome,SS)是一种以口、鼻、眼等孔窍干燥为主要临床表现的慢性炎症性自身免疫病,属中医学“燥证”“燥病”“燥痹”范畴。SS以五脏六腑及其互为表里之九窍的阴亏津虚症状为临床特征。正如《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”脾为胃行其津液,居中央而灌四旁,以滋养全身脏腑、官窍,脾气旺则津液生化有源,输布上承有常,脾失健运,津液乏源,输布失常,九窍失养,则生燥痹[1]。本文从《素问·玉机真藏论篇》中“脾不及则令人九窍不通”着手,为从脾论治SS提供理论依据。

1 “脾不及则九窍不通”的理论阐释

“脾不及则九窍不通”出自《素问·玉机真藏论篇》,曰:“脾为孤脏,中央土以灌四旁,……其不及,则令人九窍不通。”意思是脾脏的功能减退,就会导致九窍的功能失用。清·张兆璜曰:“九窍为水注之气,脾不得为胃行其津液,故令人九窍不通。”九窍是气血津液流注之地,脾脏功能失调,不能为胃行其津液,失于濡养,或痰饮内生,阻塞孔窍[2]。《素问·金匮真言论篇》曰:“东方青色,入通于肝,开窍于目,南方赤色,入通于心,开窍于耳,中央黄色,入通于脾,开窍于口,西方白色,入通于肺,开窍于鼻,北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。”指出九窍包括眼、口、鼻、耳、前后二阴。九窍是液道的开口,隶属于相应的脏腑,《灵枢·脉度》所说:“五脏常内阅于上七窍也,故肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣,肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”五脏所化生的精微物质通过液道转输,开口于窍口,到达相应的器官,发挥濡润、滋养等作用,保证相应器官的生理机能[3]。

正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气,乃能通利。”明代《黄帝内经素问吴注》曰:“其不及则无冲和土气,五脏气争而令九窍不通。”脾脏功能减退,则会引起五脏气血相争,进而导致九窍功能障碍。

2 脾脏与九窍的关系

2.1 脾与口 口的生理功能主要有咀嚼、味觉、发音等,与脾息息相关,《黄帝内经素问吴注·卷二》曰:“脾主水谷,口以司纳,故窍在焉。”从部位来讲,口为胃之门户,水谷之物经口纳入,经咀嚼后入胃,以便于脾胃腐熟运化。唇为口之门户,《素问·五藏生成篇》说:“脾之合,肉也;其荣,唇也。”《灵枢·五阅五使》说:“口唇者,脾之官也。”脾主肌肉,脾所化生气血以营养口唇,脾旺则口唇饱满红润,脾弱则口唇薄瘦、淡白不泽。《灵枢·脉度》曰:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”[4]《难经·三十七难》曰:“脾气通于口,口和则知谷味矣。”《难经·四十难》述:“脾主味。”人的口味、食欲均与脾脏的功能密切联系,若脾脏功能虚弱,水湿内生,则会出现口中黏腻、口苦、口淡、食欲不振等现象。《灵枢·忧恚无言》曰:“口唇者,音声之扇也。”口唇的正常开合,可辅助人体发音。涎为脾之液,《素问·宣明五气篇》曰:“五脏化液……脾为涎。”《太素·脏腑气液》曰:“脾足太阴脉,通于五谷之液,上出廉泉,故名为涎。”涎为口中津液,起滋润营养口腔的作用,其产生及调控均由脾所主导,脾不及则易生涎液过多或过少等病症[5]。此外,口与脾在经络上也密切联系,《灵枢·经》曰:“脾足太阴之脉……连舌本,散舌下。”“胃足阳明之脉……还出挟口,环唇,下交承浆。”《诸病源候论·口舌疮候》曰:“足太阴,脾之经也,脾气通于口。”[6]

2.2 脾与眼 眼可“视万物、别白黑、审短长”(《素问·脉要精微论篇》)。《黄帝内经》曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,气之精为白眼,肌肉之精为约束。”根据五轮学说,上下胞睑属于肉轮,脾主肌肉,运化、转输水谷精微,以滋养于目,眼睑正常开合,可保护眼球免受刺激及伤害[7]。《审视瑶函》云:“眼乃五脏六腑之精上注于目而为光明。”[8]《证治准绳·杂病》曰:“目窍于肝,主于肾,用于心,运于肺,藏于脾。”眼的正常形态及功能依赖于五脏精气的濡养,若精不足则致眼病,《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”眼为上窍,脾升胃降,主升清降浊,五脏之精均有赖于脾气的升清功能上达眼窍。此外,眼部经络环绕,与脏腑联系密切,《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上注于面而走空窍,其精阳气走于目而为精。”[9]

2.3 脾与鼻 鼻为肺之门户,司呼吸及嗅觉。《罗氏会约医镜》云:“肺开窍于鼻,阳明胃脉亦挟鼻上行。”鼻为肺之外窍,是清浊之气进出的通道,其功能有赖于脾胃之气的濡养,正如《素问·经脉别论篇》说:“脾气散精,上归于肺。”《医学正传》曰:“面为阳中之阳,鼻居面之中,一身之血运到面鼻,皆为至清至精之血。”脾脏运化生成水谷之气,其中精华部分进入脉中,化生营血,滋养鼻窍,故临床可通过观察鼻窍,得知脾脏功能的病变,如《素问·刺热论篇》说:“脾热病者,鼻先赤。”

2.4 脾与耳 耳主听觉。《脾胃论》曰:“上气不足,耳为之苦鸣。”《医碥·耳》曰:“若气虚下陷则亦聋,以清气自下,浊气在上,清不升而浊不降也。”耳有赖于精微物质的滋养以发挥正常听觉功能,若脾胃虚弱,精微物质无以上承,或痰湿内生,阻塞耳窍,则会引起耳鸣、耳聾等症状[10]。

2.5 脾与前后二阴 前阴,又称溺窍,司小便、生殖;后阴即肛门,为糟粕所出之处。《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”指出中焦脾气虚弱,则会引起二便异常,《医学衷中参西录》也提出:“脾气虚极下陷,小便不禁。”且创立代表方剂“醒脾升陷汤”,主治大气下陷引起的小便失禁。《素问·五脏别论篇》曰:“魄门亦为五脏使。”魄门即肛门,其功能受五脏的调节,其形态上为肠的末端,而肠为胃之延续,胃与脾相表里,两者主升清降浊,為全身气机升降枢纽,脾气健运,水谷运化、传输正常,则魄门开合有节,反之魄门开合失常,则会出现泄泻、便秘等疾病[11]。

3 “脾不及”是SS的关键病机

3.1 脾失健运,生化乏源,孔窍失养 津液是维持孔窍生理功能的基本物质,清·唐容川在《脏腑病机论》中言:“脾称湿土,土湿则滋生万物,脾润则长养百脏。”脾为胃行水谷津液,若脾脏功能失调,则精微物质化生不足,孔窍不得以濡养,则出现病理改变。

3.2 升降失调,输布障碍,津不达窍 正如《黄帝内经灵枢集注·邪气脏腑病形》中所言:“津液随气上行,熏肤泽毛而注于空窍也。”脾气转输津液,上输于肺,进而布散全身,若气机升降失调,则津液不能到达脏腑官窍发挥濡养作用,故临床在滋阴养液的同时,常加用理气药物[12]。

3.3 水湿内生,痰瘀阻滞,阻滞气机 《景岳全书·胁痛》云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅塞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”脾虚则水谷不能正常运化,不能化生足够津液物质濡养脏腑官窍,痰湿之邪内生,气血运行受阻,瘀血内生,痰瘀互结,阻滞气机,进而又影响输布功能,如此反复,恶性循环,使干燥症状逐渐加重。《血证论》有云:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因而不得随气上升。”[13]

4 治疗SS当着重于“脾”

4.1 健脾益气,增液滋阴 五脏六腑互为表里之九窍的阴亏津虚症状为SS的主要临床表现。脾为气血津液生化之源,阴液不足是引起口、眼等干燥的直接原因,故治疗以健脾滋阴为原则,临床处方时,常在健脾益气的基础上,配伍生地黄、玄参、麦冬、北沙参、石斛等滋阴生津药物;《慎柔五书》曰:“微甘养脾阴。”很多医家在治疗SS时,常使用酸甘配伍,如乌梅、白芍、五味子、甘草等,屡获良效[12]。

【病案1】患者,女,45岁,2017年3月5日

就诊。以口干、眼干3年余,加重1个月余为主诉。患者3年前无明显诱因出现口干、眼干,未予重视,后感症状进行性加重,1个月前口干、眼干症状明显加重,自觉影响吞咽和说话,伴3颗龋齿,不欲饮食,乏力,眠可,二便可,舌淡白,胖嫩,少苔,脉濡缓。故于口腔科就诊,未予特殊治疗,建议患者风湿专科就诊。辅助检查:抗核抗体(ANA)(+)、胞浆颗粒型1∶1000、抗SSA抗体(++)、抗Ro-52抗体(±),泪液分泌试验左5 mm·(5 min)-1、右3 mm·(5 min)-1,唇腺活检Chisholm分级为3级,血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、感染标志物、甲状腺功能、肿瘤标志物等未见明显异常。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥病(脾胃不足,气阴两虚证)。治宜健脾益气,增液滋阴。以参苓白术散加减治疗,处方:太子参30 g、茯苓15 g、麸炒白术20 g、扁豆15 g、陈皮15 g、莲子20 g、山药30 g、薏苡仁30 g、豆蔻10 g、北沙参30 g、玉竹15 g、石斛20 g、白芍15 g、甘草10 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早、晚2次服用。2周后复诊,患者口干、眼干、乏力症状明显缓解。

4.2 健脾祛湿,活血化瘀 多数医家认为,SS为本虚标实,虽然阴虚津亏是其主要病机,但往往有很多患者并无明显阴虚表现,反而舌苔厚腻,脉象濡数等,治疗此类证型切不可使用大量滋阴药,避免碍湿,而要以健脾祛湿化痰为主,常用中药如薏苡仁、豆蔻、草果仁、石菖蒲、半夏、苍术等。SS患者病程中常出现皮肤瘀暗、关节刺痛、雷诺现象等,《临证指南医案》云:“燥邪延绵日久,病必入血分。”治疗尚需配伍活血化瘀之品,如桃仁、红花、牛膝、当归、赤芍、牡丹皮等[12]。

【病案2】患者,女,56岁,2018年7月20日

就诊。以口干、口苦5年余,加重3个月余为主诉。患者5年前无明显诱因出现口干、口苦,伴胸中烦闷,易失眠,于多个私人诊所就诊,考虑围绝经期综合征,予以中药治疗,心烦、失眠好转,口干、口苦无明显缓解。1年前于当地医院就诊,经查血(具体不详)后考虑SS可能,予以硫酸羟氯喹等西药治疗,自觉症状无明显缓解。3个月前上述症状加重,患者感口咽干燥,口苦,眼干,眼异物感,消瘦,纳差,眠可,小便可,大便干,舌暗红,苔黄腻,脉滑。辅助检查:自身免疫

抗体谱ANA(+)、核颗粒型1∶3200、抗SSA抗体(+++)、抗SSB抗体(++)、抗Ro-52抗体(+)、抗U1RNP抗体(+),红细胞沉降率

32 mm·h-1,CRP 10.2 mg·L-1,免疫球蛋白G 25.02 g·L-1,类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物、感染标志物、肝肾功能、凝血全套、血常规等未见明显异常,泪液分泌试验左2 mm·(5 min)-1、右3 mm·(5 min)-1,唇腺活检Chisholm分级为4级。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥病(脾失健运,湿热阻滞)。治宜健脾清热化湿。以经验方加减治疗,处方:薏苡仁30 g、草果仁10 g、石菖蒲20 g、茵陈20 g、黄芩10 g、太子参30 g、北沙参20 g、柴胡10 g、木香15 g。10剂,水煎服,每日1剂,分早、晚

2次服用。

2018年8月11日二诊,患者口干、口苦减轻,眼干,纳可,舌暗红,苔薄腻,脉濡。处方:薏苡仁30 g、豆蔻10 g、麸炒白术20 g、太子参30 g、北沙参30 g、石斛20 g、玉竹15 g、青葙子20 g、密蒙花15 g、丹参20 g、白芍15 g、甘草10 g。15剂。煎服方法同前。

2018年9月10日三诊,患者口干、眼干症状明显缓解。

5 小 结

“脾不及则九窍不通”出自《素问·玉机真藏论篇》,后世诸多医家对其进行详尽阐释,并指导于临床。虽SS主要表现为五脏互为表里之孔窍干燥,但其发生与脾脏有着最密切的联系。脾虚津液生成不足、脾虚津液布散障碍、脾虚痰湿内生,是其主要病机所在。临床治疗时,重点治脾,脾旺则五脏不受邪。

参考文献

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[13] 肖茹芝,黄传兵,陶桢珍,等.从脾开窍于口论治干燥综合征口干症临床经验浅析[J].中医药临床杂志,2020,32(5):844-848.

收稿日期:2020-12-15;修回日期:2021-01-13

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