基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症

2021-06-16 12:58霍晨露宋欣怡李慧郭锦晨
风湿病与关节炎 2021年4期
关键词:腰椎间盘突出症

霍晨露 宋欣怡 李慧 郭锦晨

【摘 要】 肾着汤所主之证与寒湿型腰椎间盘突出症的临床表现腰腿沉着僵硬、遇寒痛增等相似。肾着汤由干姜、甘草、茯苓、白术组成,所用之药意不在补肾,而在温中燠土。脾运化水谷精微可充养肾精,脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动,肾脾互济,先天后天相互资助。因此,通过健脾祛湿、生化气血、通阳祛寒等方面,从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症具有重要意义。

【关键词】 腰椎间盘突出症;寒湿型;肾着汤;从脾论治

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)

是以腰部疼痛为主要特点的常见退行性疾病,据统计,LDH患者占全国总人数的15.2%,多年来一直呈上升趋势,并且呈日渐年轻化趋势,其中寒湿型LDH尤为常见,占发病人群的37.1%[1]。目前,本病患者众多,且大多数寒湿型LDH患者表现为下腰部感应痛。中医学认为,寒湿型LDH属“痹证”“腰腿痛”范畴,而腰为肾之府,肾虚则腰背部疼痛;因此,现代临床治疗寒湿型LDH多从肾论治,以补肾为要,而忽略了其他脏腑对腰痛的影响。现代临床腰痛病因繁多,病机复杂,若单从肾的角度治疗则不能取得良好效果。孙玉信[2]认为,脾主身之肌肉,在临床治疗时多以肝脾药佐以补肾药,能缓解患者疼痛,取得良好的治疗效果。本文以《金匮要略》中肾着汤证原文为基础,分析其治疗寒湿腰痛的思路,论述从脾治疗寒湿型LDH的理论依据,以期为寒湿型LDH的治疗提供新思路。

1 肾着汤原文分析

《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》曰:“肾着之病,其人身体重……甘姜苓术汤主之。”可知其症状表现为“身体重”“腰中冷”“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”,与寒湿型LDH的临床表现腰腿沉着僵硬、如坠如裹、遇寒痛增等相似。从“身劳汗出,衣里冷湿”可见其为劳累汗出,汗湿衣衫,贴于皮肤,湿性重浊,则病程缠绵,腰部重着,衣湿则冷,则寒邪侵袭腰部,经气不利,腰部冷痛,可见外来寒湿之邪侵袭皮肤筋肉,且长期如此导致病痛[3]。人体是一个有机整体,五脏与五体可通过经络进行联系,当肌体受到外邪侵袭时,可通过其与经络的联系判断主要损伤的内脏。由原文可知,外感寒湿之邪侵袭腰部肌肉筋骨,而脾主肌肉,濡养四肢筋脉,乃仓禀之官,在寒湿型LDH的病情发展中占据重要的地位,若脾胃功能受损,四肢肌肉失于濡养,人体正气不足,则易使腰部肌肉疲劳,加重患者痛苦[4]。肾着汤由干姜、甘草、茯苓、白术组成,干姜可温中燠土,茯苓甘淡利水滲湿健脾,白术苦温可健脾燥湿,甘草调和诸药,兼以止痛,同时白术、干姜在治疗寒湿腰痛时,还具有“主风寒湿痹”,散寒除湿以通痹的作用[5]。此条经文,所用之药意不在补肾,而在温中燠土,尤在泾曾评论此原文,认为其病仅在肌里而尚未伤及脏腑,其不在肾脏,而在肾之外府(腰);因此,可从脾论治寒湿型LDH。

2 脾与肾生理关系

脾为后天之本,水谷之海,运化水谷精微可充养肾精,肾为先天之本,先天为后天之根,脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动;因此,先后天相互资助,先天可养育后天,后天可补益先天,肾脾互济,相互资助[6]。人体正气受于先天而赖于后天,由于寒湿型LDH的病理特性,病程大多漫长且病情易反复,易损耗人体正气,若仅赖于先天禀赋而忽视后天,则脾脏充养无力,预后较差。《景岳全书》云:“五脏之病,虽倶能生痰,然无不由乎脾肾……故痰之不化无不在脾,而痰之本无不在肾。”脾能运化水液,上注精微于肺,下传糟粕、浊液于肾及膀胱,而肾主水,主要调节水液排泄,且肾阳有温煦之功,能够促进水液的正常输布,但其调节功能受到脾的制约;因此,两者相互协作以使人体水液代谢正常[7]。邵同珍《医易一理》认为,脾为人身之太极,其他四脏乃从脾演化而出,由此可知,人之本在于脾;且现代研究发现,补脾可促进肾藏精主骨生髓,可见肾由脾供养,临床多见补脾方对肾病有良好的治疗效果[8]。久居湿地则易伤脾阳,外来寒湿之邪附于腰部肌肉筋骨,腰部重浊疼痛,但尚未侵入脏腑,若不治脾,脾阳受损,人身之阳气亦受损,不能温通腰部经络,加有内湿相合,则邪气进一步侵袭脏腑,导致病情加重。若人先天禀赋不足,感受外来寒湿之邪直接伤及肾脏,导致其调节水液排泄失常,则会助长病邪,腰部疼痛等症状加重,此时可培土制水,若脾运强健,则肾非正常调节水液受制,可减轻患者痛苦,以脾气健运,则肾水得制也[9]。

3 病因病机

寒湿型LDH属中医学“腰痛”“腰腿痛”等范畴,最直观的原因为经受寒湿邪气刺激所致,但感受寒湿外邪刺激并非唯一的致病因素,因中医证候的复杂性,实际临床中多因两种甚至两种以上的致病因素混杂而成[10]。《证治准绳》曰:“肾虚,其本也。”腰痛必求于肾;因此,肾气衰弱亦为寒湿型LDH的病因,肾主骨生髓,调节一身之精,若肾气不足,肾阳虚弱,则无以温煦人体经络,正气不足,先天之本亏虚,易受外邪侵袭,而致经络痹阻。痰湿是导致寒湿型LDH的重要因素,石仰山曾曰:“腰痛有痰积。”它是人体水液代谢失常的产物,也是诸多疾病的致病因素,脾为生痰之源,若脾虚运化水液失职,则津液停滞,凝聚成痰,加之感受外来湿气,则里外合邪而致病[11]。《素问·举痛论篇》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行。”对于寒湿型LDH的发生,寒邪侵犯于足太阳膀胱经,侵袭肌肉,阻滞气机是原因之一,脾为气血生化之源,肌肉赖水谷精微所养,寒邪侵袭,经络痹阻,长久则濡养失职,最终可导致腰部肌肉酸痛,麻木不仁[12]。《素问·金匮真言论篇》云:“中央为土,病在脾,俞在脊。”脊柱位于人体中央与土位相应,且属骨合于肾,而LDH久病不愈多为虚实夹杂,若单以攻邪之法恐伐正气,当从脾肾两脏入手,补益正气[13]。从总体看,寒湿型LDH的病因为脾肾阳气虚弱,又恰逢寒湿外邪侵袭,最终导致腰腿部冷痛沉重,遇寒则甚等症状,但现代临床多注重补肾之功效,而忽略脾的作用,以下将着重为从脾论治提供理论依据。

4 从脾治疗寒湿型LDH

4.1 健脾祛湿 《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾为生痰之源,可调节全身水液分布,供应五脏六腑、四肢百骸之津液,若脾气不运,则痰湿骤生,可致病情迁延,日久不愈[14]。

脾为生痰之源,无论内外湿邪均与脾有关;因此,中医基础理论要求治痰必治脾,要注重治理脾脏,脾性喜温喜燥,虚则水聚成痰,若脾气健运,则痰湿自去[15]。《金匮要略》肾着汤可温中燠土,

4味药中,白术、茯苓可健运脾气,虽痰湿的形成与肺脾肾三脏均有关系,但以脾最为重要,若脾失健运,则不能运化水液,导致津液运化失调,聚湿成痰,若祛湿不健脾,则不能从根本解决,易耽误病情[16]。腎、脾两脏在病理上互为因果,脾虚则生痰湿,克肾水,导致肾气虚弱的加重,同时生理上也相互关联,《医宗必读》曰:“土不凌水,水安其位,故脾安则肾愈安也。”故可健脾以养肾,且土可涵水,使肾调节功能正常,水液免于泛滥,由上可知两者关系密切,相辅相成[17]。据临床观察,大多LDH急性期患者都具有湿邪留滞经络的表现,此时可补益脾气,健运脾阳使腰部经络水湿得以运化,四部条达,此法对于患者的痛敏感具有良好的改善作用[18]。在寒湿型LDH的临床治疗上,多以补肾为重点方法,对脾关注较低,脾与肾关系密切,应认识脾在本病中的重要性,补充从脾论治的思路,则能增强疗效,更大程度减轻患者痛苦。脾肾虚弱,加之寒湿外邪侵扰,两虚相得,则导致寒湿型LDH;因此,在治疗本病时原则上可添加从脾论治的思路,从根本祛除湿邪,且补脾亦可养肾,在临床可达到事半功倍的效果。

4.2 生化气血 脾为水谷之海,气血生化之源,其运化功能是人体机能正常运行的重要保障,若脾气不足,则不能腐熟水谷,运化精微,气血化生乏源,人体脏腑、四肢肌肉则失于濡养,功能失常,则人体正气不足[19]。由此可见,百病生于脾胃,在寒湿型LDH的病因中,脾气不运也占据了重要的地位,脾主肌肉,若脾气衰弱,不能运化,则无精微以濡养肌肉,脾之阴血不足则易导致肌肉活力下降,易于疲劳,骨组织量减少等;若脾气不运,又兼久坐则易导致腰部麻木、肌肉酸痛、活动不利

等症状[20]。《医理真传》曰:“水土合德,世界大成矣。”脾化生精微,为后天之本,肾气源于父母精血,为先天之本,脾肾先后天互相依赖,水土合德,脾在中焦,肾在下焦,人饮食入味,则助人滋养先天,即为土覆水上,可见脾对肾有滋养作

用[21]。脾胃居中焦,为气机升降出入之枢机,若脾胃虚弱清阳不升,则湿气下流肾,阻滞气机,因而肾中相火不能升降出入,功能失调,郁而化为阴火,从此方面可见,脾胃气机正常为肾脏功能正常的屏障,可调补脾胃,升举清阳,有助于肾脏功能的正常[22]。《脾胃论》曰:“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。”可见脾胃与寒湿关系密切,且现代临床治疗LDH多强调补益肝肾,但肝肾中所需营养赖于脾胃运化,脾为气血生化之源,位于中焦与胃协调运转,使饮食转化为精微物质,供养肝肾,濡养肌肉筋骨[23]。寒湿型LDH属于退行性疾病,且由于湿性重浊缠绵,病程一般较长,难以根治,常反复发作,腰为肾之外府,若疾病日久必将对肾脏功能有碍,先天之本受损,而脾为先天之本可以补益后天;因此,治疗本病时,可在原治法上增加补益脾胃的思路,使两者相辅相成,达到更好的临床效果。而对于《金匮要略》肾着汤证中,寒湿邪气尚未侵袭至脏腑的腰痛,可完全从脾论治佐以祛寒,脾气健运,水谷精微得以腐熟,濡养肌肉,则正气充养可抵御外邪;因此,从脾论治对于初期寒湿型LDH,也具有一定的预防意义,可控制病情,防止恶化。

4.3 通阳祛寒 脾属足太阴之脉,太阴之病多以虚、寒为主,且脾胃经筋与脊柱关节等紧密相连,若脾受外来邪气侵袭损伤,则必牵连腰部关节,使寒邪内生,与外来之邪相合,导致寒邪愈盛,腰部肌肉筋骨冷痛、活动不利[24]。《脾胃论》曰:“忌寒冷之物,及冷水月余。”可见寒邪最易伤脾阳,脾胃主气机升降,为气机运转之中枢;因此,促进脾胃健运,可使厥阴内之阳气充盛,激发人体周身阳气,抵御外邪[25]。得阳则生,失阳则死,而人之阳气依赖于脾胃,可见脾之重要性,若感受外来之寒邪导致脾胃损伤,则脾之阳气不足,亦伤肾之阳气,甚则波及全身脏腑;因此,寒邪侵袭,脾胃首当其冲,若处理不当,则波及各脏腑,必致阳气大伤,无力抗邪,病情愈演愈烈[26]。且尤在泾认为,肾着之病机为寒湿侵袭,脾阳受损,当以燠土以胜水,温暖脾土以制寒湿之邪,可见脾阳对于治疗寒湿性疾病的重要作用,若脾阳充盛,则可畅通腰部经络之水湿阻滞,使水液运行有序,充养人体正气,减轻患者腰部疼痛[27]。《医宗金鉴》曰:“脾阳苟不运,心肾必不交。”脾居中焦,心肾阳气赖于脾阳温养,脾阳健运,则气机调畅,亦可沟通心肾之阳,激发人身阳气,温煦肌肉筋骨,则寒湿之邪自出,患者冷痛症状得到有效缓解[28]。若医者对外来寒邪处理不当,则脾阳必伤,波及肾阳甚至全身脏腑以致患者阳气衰败,成为阳虚体质,阳气不足,百病皆生;因此,寒湿型LDH从脾论治,可从人体最薄弱处阻挡外来寒邪入侵,防止寒邪侵袭脾胃后波及全身阳气,最大限度保存人体阳气,抵御外邪,防止病情进一步发展。

5 小 结

现代医家治疗寒湿型LDH多重视肾脏,而对于脾有所忽略,本文以《金匮要略》肾着汤证为引,通过脾主运化、为后天之本及脾肾关系进行论述,强调脾在治疗寒湿型LDH中的地位,且从脾论治对防止初期寒湿型LDH进一步发展也具有重要意义。脾与四肢肌肉筋骨关系密切,若脾失健运,则易导致玄府失于濡养,闭塞不通,在腰椎退行性疾病中可表现为腰部酸痛或波及下肢,可通过补益脾气,恢复其运化功能,使玄府通畅,减轻患者的痛苦[29]。从脾论治可通畅中焦气机,促进气血运行,减少经络阻滞,助益人体之阳气,既可温煦腰部肌肉筋脉,又有效地防止外来寒湿之邪进一步入侵肾脏,从脾论治可为临床治疗寒湿型LDH提供新思路,并对其进行补充;因此,对寒湿型LDH的治疗应重视“脾”的作用。由于寒湿型LDH病情的复杂性,以及患者病情的发展阶段不同,如何应用补脾药并无统一规定,本文未能对脾药在寒湿型LDH不同阶段的应用进行研究,而不同程度的用药或配伍疗效也必然不同,期望未来对于脾药在寒湿型LDH不同阶段的应用有更加深入的研究。

参考文献

[1] 张兆振,杨豪,郭会卿,等.腰椎间盘突出症的国内外研究进展[J].风湿病与关节炎,2013,2(6):70-73.

[2] 周亚龙,孙玉信.孙玉信从肝脾肾治疗腰痛经验[J].国医论坛,2019,34(4):50-52.

[3] 許小强,苏搏超.肾着汤条文探析[J].国医论坛,2020,35(2):6-7.

[4] 李祥雨,姜劲挺,宋敏,等.姜劲挺从肝脾肾三脏论治内伤型腰椎间盘突出症初探[J].辽宁中医杂志,2018,45(9):1815-1817.

[5] 张正媚,申子龙,赵文景,等.浅析腰痛的经方论

治[J].环球中医药,2020,13(4):669-671.

[6] 陈芳,张丰华,张凯文,等.从湿阻中焦证探讨中医脾病及肾之病机[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(7):899-900,937.

[7] 史鹏博,赵如意,朱琳,等.从“脾肾-经筋”理论探析痛风性关节炎的综合治疗[J].河南中医,2017,37(7):1229-1231.

[8] 吕萍,鲍建敏,牟重临.牟重临对脾肾主从关系的源流及其临床意义的探讨[J].中华中医药杂志,2020,35(6):3051-3054.

[9] 谷慧萱,韦丹,金彩元,等.靳锋主任医师辨治肾性水肿经验[J].甘肃中医药大学学报,2020,37(2):40-42.

[10] 王人彦,张杰,赵睿晞,等.骨伤名师张玉柱治疗腰椎间盘突出症的临床经验[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(2):80-81.

[11] 冯树贵,曹纪辉,杨宗润,等.朱明双教授基于“肥人多痰湿”理论治疗腰椎间盘突出症经验[J].中国处方药,2019,17(6):141-142.

[12] 要少飞.羌活胜湿汤加减治疗腰椎间盘突出症(寒湿型)的临床观察[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2019.

[13] 高春雨,李路广,孟州令,等.高景华运用转腰汤加减治疗退行性脊柱疾病经验[J].中医药导报,2020,26(9):184-186,197.

[14] 戴慧峰,李成国,陈菊宝,等.脾与“极阴之脏”[J].浙江中医药大学学报,2019,43(7):631-633.

[15] 于漫,蒋世伟,吕凌,等.“脾喜燥恶湿”之考辨[J].中华中医药杂志,2019,34(3):981-983.

[16] 白凤仙,黄雅慧.浅谈黄雅慧教授应用健脾化痰法异病同治的临床经验[J].现代中医药,2020,40(3):24-27.

[17] 谢国倩,何晓瑾,金实,等.从肾-脾轴论治强直性脊柱炎[J].南京中医药大学学报,2020,36(1):11-13.

[18] 程杰,王鹏,关胜江,等.通阳利湿方对腰椎间盘突出症大鼠的影响[J].中成药,2019,41(7):1714-1717.

[19] 汤耿民.脾主肌肉四肢理论指导临床治疗膝骨性关节炎的研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2018.

[20] 赵继荣,马同,邓强,等.基于“脾主肌肉”理论探讨脾-肌肉-骨骼-骨质疏松性骨折间相关性[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(1):127-131.

[21] 吴瑾怡,谷建军.从“水土合德”论郑钦安先后天一元论思想[J].江西中医药,2019,50(7):10-12.

[22] 刘宇,张明泉,马凯,等.国医大师李士懋运用补中益气汤合理阴煎治疗肾之“阴火”探析[J].中华中医药杂志,2020,35(2):703-705.

[23] 魏礼红,杨希,蒙霞,等.基于“脾胃论”运用盒灸对寒湿型腰椎间盘突出症的疗效观察[J].按摩与康复医学,2020,11(18):14-16.

[24] 黄永宾,胡培森.中医辨证治疗强直性脊柱炎[J].河南中医,2020,40(3):411-414.

[25] 张震.中医脾胃与三阴三阳相关的理论研究[D].济南:山东中医药大学,2018.

[26] 王家琪.基于理论研究及数据挖掘的脾证相关理论及治疗方药规律的研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2019.

[27] 成舟.燠土胜水法治疗寒湿型腰椎间盘突出症的临床疗效观察[D].南京:南京中医药大学,2018.

[28] 刘锋.足太阴脾系生理病理的框架研究[D].太原:江西中医药大学,2019.

[29] 谢林,王楠.从玄府理论论治腰椎退行性疾病[J].江苏中医药,2020,52(3):3-6.

收稿日期:2020-11-06;修回日期:2020-12-20

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